Объемная открытка своими руками сердце: 💕Объемная открытка — Сердце своими руками

Содержание

Объемная Валентинка. Открытки своими руками

Объемная Валентинка

Открытки своими руками
Предлагаем Вам сделать простую объемную открытку Валентинку ко дню всех влюбленных. Она проста в изготовлении и подойдет для уроков творчества с маленькими детьми.


14 февраля День Святого Валентина или день всех влюбленных.

У нас в России этот праздник стал отмечаться широко и повсеместно совсем недавно, лет двадцать назад, но зато с размахом и удовольствием, ведь это прекрасный повод лишний раз признаться в любви дорогому человеку.

 

Объемная открытка.

Сердечко — Валентинка

Материалы:
Белая плотная бумага, бумага красного цвета, клей

 

Способ изготовления открытки:

  • Скачайте и распечатайте шаблон открытки.
  •  

     

  • Вырежьте из белой бумаги саму открытку.
  • Сложите красную бумагу гармошкой и вырежьте сердечки.
  • Приклейте ленту из сердечек к открытке.

 

Подпишите Валентинку и можете вручать.

 

 

Сегодня “валентинкой” называют открытку, адресованную любимому человеку в день Святого Валентина, традиционно имеющую вид сердечка и содержащую признание в любви, романтическое стихотворение или просто комплимент. Большая часть “валентинок” анонимна, без обратного адреса и написана справа налево или левой рукой, чтобы добавить романтической тайны и загадочности.

В некоторых странах “валентинки” дарят не только возлюбленным, но и просто тем, к кому тепло относятся. Например британцы адресуют “валентинки” не только друзьям и знакомым, но и своим домашним животным, а в России просто друзьям, у которых еще нет пары.

Кроме “валентинок” в День Святого Валентина 2010 обязательно подарите цветы. Считается, что лучше всего подходят красные розы, как олицетворение искренней любви и белые, как символ чистоты и невинности, а также анютины глазки, и сладости — конфеты в виде сердечек или упакованные в красивую коробку в форме сердца.

 


Открытки сердечки своими руками | Открытка сердце своими руками

Открытки в виде сердца девушки делают  своими руками для своих парней на день Святого Валентина, так как это день всех влюбленных. Кстати, открытки сердечки могут сделать не только девушки, но и парни смогут постараться сделать для своих девушек валентинку — открытку.

идея 1

открытка с любовью, идея 2

Как сделать открытки сердечки своими руками?

идея 3

оригинальная открытка, фото 4

Как сделать неповторимую, объемную открытку Сердце из цветной бумаги к празднику на день Святого Валентина своими руками. А все настолько просто, что такие открытки сердечки можно сделать очень быстро, особых затрат не надо, только ваше хорошее настроение.

Мастер класс как сделать открытки сердечки своими руками.

Что вам приготовить?

  • Бумагу и картон
  • Маркеры, карандаши
  • Клей и ножницы

Как сделать?

Белую бумагу надо сложить ровно пополам. Сделать надрез по серединке, как показано на рисунке. Надрезанные кончики загнуть в стороны.

 схема 1

Когда вы откроете открытку, у вас получится вот так, как на фото.

 схема 2

Разрисуйте открытку как вам нравится.

 схема 3

Наклейте на картон, и объемная валентинка готова!

Открытки сердечки, сделанные своими руками можно украсить бусинками, блестками, кусочками ткани и меха, разноцветной тесьмой, декоративными шнурками, бисером и стразами, атласными лентами. Одним словом всем.

Но ничего так не согреет, как руки любящего человека! Так сделайте открытку на день Святого Валентина так, как показано ниже. Подарите не только свое сердце, но и частичку душевного тепла с такой простой, но дорогой Валентинкой!

Открытки Валентинки идея 5

6

7

9

8

 

Если у вас есть свои варианты,

как сделать своими руками открытки сердце, пишите нам в комментарии.

Читайте по теме ко дню святого Валентина:

Как связать сердечки крючком
Как сделать мыло — сердечки
Как сделать необычный букет из сердечек своими руками
Коробочка сердечко с признание в любви
Красивая валентинка сердце из цветов
Красивые сердечки квиллинг своими руками
Оригинальные открытки сердечки
Подушки сердечки пошить очень просто своими руками
Сердечки из бумаги
Объемное сердце из шариков

VN:F [1. 9.8_1114]

Rating: 5.0/5 (1 vote cast)

VN:F [1.9.8_1114]

Rating: +2 (from 2 votes)

Открытки сердечки своими руками, 5.0 out of 5 based on 1 rating

Объемные открытки своими руками :: Инфониак

Полезные советы
Смотреть видео, если лень читать

Смотреть видео, если лень читать

Содержание:

Объемная открытка, сделанная своими руками, это приятный подарок любимому человеку или другу. Здесь есть открытки на все случаи жизни, так что вы сможете подобрать к любому празднику нужный подарок своими руками.

На нашем сайте вы также найдете:

Сделать объемную открытку своими руками.

Восьмибитное сердечко.


Эту оригинальную объемную открытку сделать довольно просто, несмотря на то, что ее конструкция кажется замысловатой.

Она идеально подойдет для любимого человека (девушки, мамы, бабушки) и повод может быть любой: день рождения, 8 марта или день всех влюбленных.

Вам понадобится:

— картон или плотная бумага

— канцелярский или обойный ножик

1. Сначала вам нужно распечатать шаблон открытки, который находится вот тут. На всякий случай там 2 копии.

* Можете попробовать сами нарисовать макет сердечка, используя карандаш и линейку, это не сложно.

2. С помощью канцелярского ножа сделайте вертикальные надрезы на вашем шаблоне.

3. Теперь нужно аккуратно сложить открытку, не помяв детали. Сначала сделайте сгибы, которые на картинке указаны желтыми линиями. Далее начните аккуратно сгибать открытку.

* Остальные части открытки должны сложиться сами по себе. Не забудьте, как следует прогладить кулаком по открытке, чтобы все элементы четко работали.

* Для удобства, можете прикрепить на время открытку к столу с помощью скотча.

4. Украшаем объемную открытку. Можете обклеить края открытки бумагой другого цвета.

Теперь почти все готово, осталось только добавить теплые слова.

Объемная открытка своими руками. Сердце.


Несмотря на свою простоту, эта открытка будет красиво смотреться, если вы правильно все выполните. Такую Валентинку сможет сделать любой.

Вам понадобится:

— белая плотная бумага

— бумага красного цвета

— клей

— ножницы.

1. Вам понадобится шаблон открытки (или вы можете сами нарисовать его – посмотрите на картинку как это сделать).

2. Из белой бумаги вырежьте открытку.

3. Красную бумагу сложите гармошкой. Далее нужно ее вырезать.

4. Получившиеся сердечки приклейте к открытке.

Готово! Осталось только украсить по вкусу и подписать.

Объемные открытки своими руками. Схема. Радуга.


Такую открытку очень просто сделать даже малышу.

Вам понадобится:

— белая плотная бумага

— ножницы

— фломастеры, карандаши или краски

1. согните бумагу вполовину

2. нарисуйте радугу как показано на картинке

3. сделайте надрезы по верхней и нижней части радуги

4. разогните бумагу и раскрасьте радугу

* Можете дорисовать на открытке все, что душе угодно, украсить ее по вкусу, используя наклейки, блестки и т. п.

5. теперь нужно аккуратно выгнуть радугу из бумаги (см. картинку)

6. чтобы скрыть отверстие от вырезанной радуги, приклейте еще одну бумагу к задней части открытки.

При открывании радуга должна выглядывать, украшая мир, который вы придумали в вашей открытке.

Как сделать объемную открытку. Вулкан сердец.


Эта открытка состоит из двух половинок, которые склеиваются.

Вам понадобится:

— цветная бумага

— плотная бумага

— ножницы

— клей

* Вы можете попробовать сами нарисовать сердечки, но нужно знать определенные правила — они указаны ниже.

1. Извлеките большое сердечко из середины (оно находится прямо на сгибе).

2. Вырежьте сердечки, оставив нетронутыми только места их сгиба (см. картинку).

3. Сделайте надрезы на сердечках указанных на рисунке (серые линии на противоположных сердцах), тем самым вы сможете скрепить их.

* Открытка будет лучше закрываться, если вы отрежете бумагу у центрального сгиба и приклеите их по отдельности к базе (база это плотная бумага красного цвета, которая служит как фон для открытки).

4. Приклейте половинки к базе и соедините сердечки, в которых вы сделали надрезы.

Правила


* Размеры сердец с обеих сторон одинаковые.

* Синяя линия на схеме показывает, что расстояние от сгиба посередине до надреза одинаковое, а красные линии указывают на одинаковое расстояние между сердцами, приближенными к середине открытки.

Объемные открытки из бумаги. Восьмибитные чудики.


Эта открытка идеальный вариант как для подростков, так и для взрослых.

Вам понадобится:

— канцелярский нож

— бумага

— линейка (желательно металлическая)

Размер открытки примерно 8.5см x 6.5см

1. Скачайте шаблон чудика или черепа и распечатайте его. Можете попробовать сами нарисовать их.

Шаблоны объемных открыток

Скачать шаблон чудика

Скачать шаблон черепа

2. Сделайте надрезы в указанных местах (см. картинку – где красные линии нужно сделать надрезы, где зеленые — сгибы).

3. Когда вы начнете сгибать открытку, ваш чудик начнет «вылупляться» из бумаги. Не торопитесь, делайте все аккуратно.

* Если форма автоматически не выходит, попробуйте помочь себе зубочисткой, или чем-нибудь похожим.

4. Приклейте открытку к отдельной бумаге, которая скроет отверстия и послужит базой для открытки.

* Можете вашу открытку вложить в конверт.

Мастер класс — объемная открытка «Веселый краб»


Существуют разные техники изготовления объемных открыток и этот «веселый краб» изготовлен с использованием одной из самых простых.

Вы создадите объем благодаря приклеиванию главных элементов открытки на объемный скотч.

Вам понадобится:

— плотная бумага

— цветная бумага

— узорная бумага

— бисер

— черные бусинки или фломастер (для глазиков)

— объемный скотч (или пенопласт)

— клей ПВА.

* Можно объемный скотч заменить кусочком пенопласта. Для этого вам нужно вырезать из пенопласта маленькие кубики. Сторона одного кубика должна быть несколько миллиметров.

* Используйте клей, чтобы приклеить кусочки пенопласта сначала к элементам открытки, а потом к самой открытке.

1. Для начала вам необходимо скачать и распечатать вот такой шаблон. Вы также можете сами нарисовать такого же краба или другое симпатичное существо.

Вырежьте все главные детали краба из цветной и узорной бумаги.

2. Приготовьте плотную бумагу.

— Согните ее вполовину, чтобы сделать основу для открытки.

— На эту основу приклейте с помощью клея ПВА узорную бумагу для фона.

— На узорную бумагу наклейте волнистой формы бумагу желтого цвета, она будет изображать песок.

— К «песку» приклейте, используя объемный скотч или пенопласт, детали морской звезды и медузы.

— Можете украсить бисером морских друзей краба.

3. После чего вы вырезали детали краба из обычной и узорной бумаги, вам нужно его приклеить.

— Приклейте ножки вашего бумажного краба к основе открытки.

— Глазки краба приклейте к его туловищу (или можете их сами нарисовать).

— Остальные части соедините, используя все тот же объемный скотч или пенопласт.

4. Дорисуйте ротик и напишите любое пожелание.

Как делать объемные открытки. Цыпленок.


Эту открытку можно приготовить к Пасхе или на день рождения, а может есть и другой повод.

Вам понадобится:

— упаковочная бумага

— плотная бумага

— канцелярский нож

— цветная бумага

— клей

— ножницы

— линейка

1. Делаем сначала две заготовки для нашей открытки. Размеры одной 15 см на 12 см, а второй 15см на 15 см. Именно на вторую основу вы будете крепить детали. Отогните от нижнего края основы 3 сантиметра (см. картинку).

2. Отступите от левого края на 3 см и столько же от правого и прочертите полоски, ширина которых 1 см а длинна 3 см. Канцелярским ножом прорежьте линии. Таких полосок необходимо сделать три, так как у нас три детали.

3. Нужно выгнуть вперед полоски, и вы получите своего рода подставку для деталей открытки.

4. Склейте основную часть открытки с внутренней, как показано на картинке.

* Можете украсить открытку, используя упаковочную бумагу. Ею можно обклеить основу.

5. Из плотной бумаги вырезаем яйца и украшаем их. Можно использовать кружки, вырезанные из цветной бумаги или сделанные степлером, или наклейки, блестки.

7. Наклейте яйца на подставки и приклеиваем остальные детали.

* Можете украсить вашу открытку перышками и/или блестками.

Объемная открытка маме

Этой красивой объемной открыткой вы приятно удивите маму или бабушку. Она подойдет и ко дню рождения и к 8 марта, а может, вы сами придумаете повод.

Вам понадобится:

— цветная бумага

— цветной картон

— ножницы

— клей-карандаш

— линейка

1. Из бумаги зеленого цвета вырежьте стебель с листьями. Используйте любой другой цвет бумаги, для цветочков.

2. Сложите 2 листа плотной бумаги пополам.

3. Один лист отложите, а от другого отмерьте 8см от края, и 5см от низа (см. картинку). Теперь вам надо порезать вдоль сплошной линии и согнуть по пунктирной линии. Проделайте ту же процедуру с противоположной стороны листа, а получившиеся ступени вогните внутрь, они послужат опорой для цветов и создадут эффект объема.

4. Отмерьте 4см от края листа и 2,5см от низа (см. картинку). Теперь снова вогните ступеньки внутрь.

5. Начинайте к ступенькам приклеивать стебли, а сверху стеблей цветки и листочки.

6. Теперь надо скрыть отверстия, проделанные для ступенек — для этого приклейте вашу открытку к другому листу, который вы вначале согнули — он послужит обложкой.

Готово! Осталось добавить подходящий текст.

Открытки своими руками.

Объемные цветы.

Объемные открытки своими руками. Видео.

Объемные открытки своими руками. Фото.


❄️8 открыток своими руками. Объемные открытки к Новому году. Самодельные открытки

Как сделать открытку с днем рождения, валентинку. Новогодние открытки своими руками.

Открытка из бумаги — простейший знак внимания, но в руках мастера она превращается в настоящее произведение искусства. С чего начинается открытка ручной работы и как сделать открытку своими руками? Вот идеи для оформления новогодних открыток и поздравлений с другими праздниками — открыток ко дню рождения или Дню святого Валентина.

← →

Открытка из бумаги разного цвета и фактуры

Самая простая открытка — это сложенный пополам лист бумаги или картона с написанным внутри пожеланием. Самый простой способ украсить лицевую часть открытки — взять несколько листов красивой бумаги, подходящей по цвету, и обрезать их края фигурными ножницами так, чтобы они получились размером меньше, чем открытка. Приклеиваем их в несколько слоев. У нас получаются красивые рамочки.

Как сделать открытку своими руками

Чем интереснее фактура бумаги для украшения открытки, тем лучше. Можно использовать бумагу с рисунком или гофрированный картон. Края элементов, которые вы собираетесь приклеить на открытку, можно не вырезать фигурно (особенно если у вас нет специальных ножниц), а просто порвать — эффект будет интересным!

Новогодняя открытка

Вырезаем из цветного картона силуэт (в нашем случае елку), приклеиваем в центр — основа для дальнейшего декорирования готова. Можно использовать двухсторонний скотч для создания эффекта объема.

Самодельная открытка к Новому году

Опять вырезаем елочку, но использовать будем оставшуюся после вырезания рамку. Если нет хорошего резака для скрапбукинга, можно на заключительном этапе вырезания использовать маникюрные ножницы.

Идеи новогодних открыток: открытка с окошком

Следующий способ — вырезаем в открытке окошко. Самые простые формы — круги, овалы, квадраты. Если вы хорошо владеете резаком, можно попробовать что-то более сложное. Я сделала окошко с рамой. Изнутри к нему можно приклеить лист полупрозрачной бумаги или кальки.

Объемная открытка своими руками

Берем лист картона (чуть меньше заготовки открытки) и делаем следующий чертеж. Зеленым помечены линии сгиба (расстояние между ними около 5 мм), красным — линии разреза. Вырезаем, сгибаем и приклеиваем нашу елочку на обложку, сверху приклеиваем звезду. Объемная открытка готова!

Открытка с днем рождения

Нам понадобится обложка для открытки, внутренний лист и вырезанные из бумаги декоративные элементы — в нашем случае звезды. Берем внутренний лист открытки (сложенный пополам) и разрезаем на полосы разной высоты шириной 1 см. Количество полос должно соответствовать количеству декоративных элементов (в нашем случае пять). Выгибаем получившиеся «ступеньки» вовнутрь. На «ступеньки» приклеиваем декоративные элементы, и все вместе вклеиваем в обложку.

Открытка-валентинка

Для трехстворчатой открытки-валентинки понадобится лист картона и декоративный элемент — сердечко. Делим лист на три части, складываем. По середине левой части открытки проводим вертикальную линию и кладем на нее наше сердечко. Далее обводим контур левой части сердечка, отступив 2–3 мм от края. Вырезаем, переворачиваем, приклеиваем, и получается вот такая конструкция. У правой створки можно отрезать с края 3–4 мм, чтобы открытка лучше закрывалась.

← →

Обзор

Оцените статью

Читайте также

чудесные лаконичные открытки. Спасибо, воспользуюсь.

2017-11-29, Oazis

Всего 1 отзыв Прочитать все отзывы.

24. 12.2016

Обновлено 27.12.2021

Объемная открытка своими руками — МозгоЧины

Специально 92 для mozgochiny.ru

Ломал голову, придумывая, что же подарить моей второй половине «видите ли, я не романтичный…». В итоге было сделано «3D-сердце» своими руками.

Я видел подобные открытки и подумал, что сердце будет смотреться очень мило.

Открытка реально маленькая, а на её производство уходит порядка 20 минут.

Шаг 1: Распечатаем и вырежем шаблон

Скачаем шаблон и распечатаем его на листе бумаги. В проекте использовалась розовая бумага, но при желании можно использовать любой цвет. С помощью ножниц обрежем края шаблона.

Шаг 2: Вырежем и согнём открытку

Положим листок бумаги на разделочную доску (кусок картона). Используя канцелярский нож и линейку, сделаем разрезы вдоль линий, выделенных желтым цветом, согнём заготовку вдоль серых линий.

Вы можете выгибать части открытки с помощью ножа (но не нажимайте слишком сильно). Кроме того, можно использовать булавку/иголку.

Шаг 3: Начинаем складывать

Сделаем четыре линии изгиба, как показано на рисунке (отмечено желтыми линиями).

Шаг 4: Медленно сложим открытку пополам

Убедимся, что открытка лежит на ровной поверхности. Медленно сложим верхнюю часть открытки, сдвигая нижнюю половину сердца. Вам не нужно прикреплять её к столу… Это было необходимо для того, чтобы сделать фото во время складывания.

Шаг 5: Обрабатываем внешнюю сторону открытки

Отрезаем кусок бумаги размерами 9,5*19 см (ваши размеры могут отличатся), после чего сложим его пополам. Приклеим эту бумагу на внешнюю часть открытки. Можете украсить открытку снаружи.

Шаг 6: Сделаем конверт

Распечатаем шаблон конверта. Вырезаем, сгибаем и складываем! Кроме того сделаем немного пиксельного конфетти, чтобы украсить конверт внутри.

Шаг 7: Собираем всё воедино

Положим открытку в конверт и заклеим его.

С праздником весны – 8 марта!

( Специально для МозгоЧинов #Pixelated-popup-card/» target=»_blank»>)

Медицинское чудо: свиное сердце в человеческом теле

В США по состоянию на 2019 год доля доноров органов составляет около пятидесяти процентов, хотя девяносто процентов людей выражают поддержку этой идее. В некоторых странах люди должны отказаться, а не соглашаться. Испания десятилетиями была мировым лидером в области донорства органов; в дополнение к системе отказа, он обучает специалистов тому, как разговаривать с семьями о донорстве органов. Хорватия приняла аналогичную модель и подняла уровень пожертвований до одного из самых высоких в мире.В Японии один из самых низких показателей донорства органов, что частично объясняется gotai manzoku , верой в то, что тело должно быть неповрежденным. Эта идея связана со страхом, что если труп будет кремирован без всех его органов, его нельзя будет должным образом похоронить. В некоторых японских историях фигурирует призрак, голова которого отделена от тела, и это иногда интерпретируется как потревоженная душа.

Мохиуддин переехал в Соединенные Штаты из Пакистана в 1991 году, когда ему было двадцать шесть лет, чтобы обучаться кардиохирургии.Его первый наставник попросил его подумать о том, скольким пациентам он сможет помочь как кардиохирург, а затем спросил, что он подумает, если ему расскажут о области, которая поможет в сто раз большему количеству пациентов. «Это была первая брошенная в меня рыба, — сказал мне Мохиуддин. Он начал исследовательскую работу по пересадке органов от хомяков крысам. — И с тех пор я не оглядывался назад.

Были длительные периоды, когда казалось, что финансирование исследований по ксенотрансплантации практически отсутствует. Мохиуддин работал в Национальном институте здравоохранения.«Когда мы прошли внешнюю проверку, которая проводится каждые пять лет, они сказали, что то, что мы делаем, — пустая трата времени и что нас следует закрыть», — сказал он. Он заручился внешней поддержкой Revivicor. У ее генерального директора Мартины Ротблатт есть дочь с легочной артериальной гипертензией, и компания финансировала исследования по ксенотрансплантации легких. По словам Мохиуддина, при следующем внешнем обзоре его лаборатории оценка была блестящей. Ему трудно объяснить другим, даже своей почти тридцатилетней жене, чем именно он занимается.Он говорит, что попросил ее просто поверить в него. «Это был нелегкий путь, — сказал он. «Было много случаев, когда я думал, правильно ли я принял решение?» Работа Мохиуддина в конечном итоге привела к пересадке свиных сердец бабуинам; спустя девятьсот сорок пять дней бабуины все еще процветали. Эта работа помогла убедить F.D.A. одобрить недавнюю трансплантацию сердца.

Свиньи являются предпочтительным животным для ксенотрансплантации по нескольким причинам: их кровеносная система похожа на человеческую, их органы примерно правильного размера, они быстро растут, легко размножаются и, ну, хотя они такие же милые и эмоциональные, как наши домашние собаки, и часто более умные, они не имеют с нами близкого родства. Однако Мохиуддин — религиозный мусульманин. По дороге на работу и с работы он обычно слушает Коран и звонит матери, которая живет в Карачи. «Для меня, как мусульманина, конечно, свинина — это большой запрет», — сказал он. «Мы не едим свинину и не говорим о свинине». Он столкнулся с некоторым сопротивлением со стороны своей семьи, когда начал работать со свиньями. Мохиуддин сказал: «Я разговаривал с религиозными лидерами — не только с мусульманскими, но и с еврейскими и христианскими лидерами, — и они пришли к единому мнению, что спасение жизней превыше всего.Именно на этом я основываю свою веру — то, что я пытаюсь сделать, поможет спасти жизни».

Использование бабуинов в научных исследованиях само по себе является анафемой для многих людей. Протестующие иногда демонстрировали за пределами N.I.H. когда там работал Мохиуддин. В его нынешнюю лабораторию нет прямого входа снаружи здания, и там есть охрана. В 1984 году сердце бабуина было пересажено младенцу Фэйри с врожденным пороком сердца. Малышка Фейри прожила всего двадцать дней после этого. Одной из причин отказа была неизбежная несовместимость по группе крови — павианов с группой О не было в наличии.Врач, проводивший процедуру, Леонард Бейли, по поводу выбора бабуина заявил, что не верит в эволюцию. Через год после операции Бэби Фэй Бейли пересадил человеческое сердце четырехдневному младенцу Эдди Ангиано, известному как Бэби Мозес, который в 2014 году навестил человека, пересадившего ему сердце.

В конце 1980-х Джейн Гудолл выступила с докладом на международном конгрессе по ксенотрансплантатам. «Они все радостно говорили о разведении свиней для ксенотрансплантации, собак и так далее», — сказал Гудолл.«Я чувствовал себя пришельцем в мире, полном людей без сочувствия». Аудитория была тронута ее речью; бабуины в настоящее время почти не используются, если вообще когда-либо, используются в качестве источника органов, хотя они все еще используются в исследованиях. Мохиуддина прославляли и критиковали в Пакистане, где трансплантация органов от мертвых людей проводится относительно недавно и редко.

Когда Дэвид Беннет-младший посетил своего отца после трансплантации, Дэвид-старший, испытывая ужасную боль, в отчаянии сказал: «Я так больше не могу». К концу дня обезболивающие подействовали.Дэвид-младший сказал: «Он смог сказать спасибо врачам. Это был огромный вздох облегчения и мира для всех».

После операции у Гриффита и Мохиуддина были две проблемы, которые они пытались сбалансировать: отторжение и инфекция. Иммунодепрессанты могли предотвратить отторжение, но они сделали Беннета уязвимым для инфекции. Вначале для устранения абдоминальной инфекции потребовалась дополнительная операция. Позже у Беннета была необычная реакция на один из иммунодепрессантов, в результате чего количество лейкоцитов в его крови опасно упало; его лекарства были изменены.Сердце билось слишком сильно для своего хрупкого нового владельца, и его пришлось замедлять химически. К концу восемнадцатого дня Беннетт пережил первого пациента с пересаженным сердцем. К концу двадцать первого дня он прожил дольше, чем Бэби Фэйри. В тот день он не забыл поздравить Гриффита с днем ​​рождения. Он смог поговорить со своим сыном по телефону, на что у него не хватило сил за десять дней до трансплантации. «Мой папа хочет домой, — сказал Дэвид-младший. «Он хочет увидеть свою собаку Лаки.

«Заказано пятьдесят восемь дней назад, и он уже здесь!» Мультфильм Джулии Сьютс

Беннетт несколько месяцев перед трансплантацией находился на аппарате искусственного кровообращения, что очень ослабило его. Даже на то, чтобы снова научиться стоять самостоятельно, потребуется время. Трансплантаты в лаборатории Мохиуддина были сделаны молодым здоровым бабуинам; эта трансплантация была совершенно другим экспериментом. Но, как заметил Мохиуддин, «мы также знаем о том, как поживает мистер Беннетт, гораздо больше, чем мы можем узнать в лаборатории». Гриффит сказал, что в первые дни, когда он приходил проведать Беннета, он часто находил возле своей комнаты десять специалистов, помогавших ему: «Там будут два специалиста по инфекционным заболеваниям, фармацевт-трансплантолог, И. CU медсестра. Это такая командная работа — каждый хочет внести свой вклад».

Трансплантация органов человека и органов свиньи может показаться очень разными процедурами, но проблема отторжения является центральной в обоих случаях. Ваше тело решает, что является чужим, а что собственным. Если вы получите крошечную занозу, ваше тело, скорее всего, вызовет воспалительную реакцию, которая со временем выдавит ее. Если вы заразитесь вирусом, ваша иммунная система будет атаковать его.

Но это сложно. Бактерии Helicobacter pylori могут попасть в ваш кишечник и избежать обнаружения, потому что они маскируют себя поверхностным сахаром, который напоминает наш собственный.Напротив, при таких заболеваниях, как волчанка или ревматоидный артрит, иммунная система ошибочно атакует нативные клетки, как если бы они были захватчиками. Если вы думаете об иммунитете как о сражении, чем оно, по сути, и является, то H. pylori — это случай, когда вражеские солдаты носят униформу вашей стороны; волчанка — это ваши солдаты, которых сбивает дружественный огонь.

Организм может отторгнуть орган несколькими способами. Сверхострое отторжение может произойти в течение нескольких минут после трансплантации, когда в организме уже есть антидонорские антитела; он встречал этого врага или что-то подобное раньше и готов атаковать немедленно.При сверхостром отторжении быстро образуются крупные тромбы, препятствующие кровоснабжению донорского органа. Вот что произошло бы, если бы для трансплантации использовался «обычный» орган свиньи; у всех людей примерно один процент антител направлен на атаку так называемых альфа-гал-сахаров. У большинства млекопитающих есть эти сахара, но у людей их нет. Ген альфа-гал является одним из генов, нокаутированных у трансплантированной свиньи.

Помимо редактирования генов, которое стало возможным только недавно и не подходит для донорских органов, основной подход к тому, чтобы заставить тело пациента принять донорский орган, заключался в подавлении иммунной системы.Это опасно. Первая успешная трансплантация сердца была проведена в 1967 году в Южной Африке. Благодаря иммунодепрессантам пациентка не сразу отторгла орган; также из-за иммунодепрессантов пациент умер от пневмонии восемнадцать дней спустя. Даже когда реципиент преодолевает и сверхострое отторжение, и послеоперационные инфекции, трансплантированные органы могут отказать позже из-за того, что называется хроническим отторжением, процесс, который до конца не изучен.

Один из пионеров хирургии по пересадке сердца сказал: «Мы были в восторге от того, что вшиваем сердце, а это .. . если подумать с технической точки зрения, довольно простая сантехническая работа». Историю достижений в трансплантологии, пожалуй, правильнее понимать не как историю хирургии, а как историю иммунобиологии. Хирурги-трансплантологи увидели, что отторгнутые органы инфильтрированы клетками; попытка понять механизм вызвала огромный расцвет в иммунобиологии. Возвращаясь к ограниченной, но уместной аналогии с боем, иммунобиология — это наука, которая развивает дипломатов, которые предполагают, что существуют альтернативные способы реагирования на присутствие иностранного агента — что есть способ ладить.

Как рассчитать фракцию выброса левого желудочка

Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) показывает, сколько крови выбрасывает левый желудочек при каждом сокращении. Более клиническое определение ФВ ЛЖ — это процент крови, выброшенной во время систолы, по отношению к общему конечно-диастолическому объему (Srichai, Danias & Lima, 2019). Знание того, как рассчитать ФВ ЛЖ, помогает практикующим врачам оценивать силу сердца, а также диагностировать и контролировать сердечную недостаточность.

Объем удара

Прежде чем вы сможете рассчитать ФВ ЛЖ, вам необходимо знать ударный объем.Ударный объем (SV) — это объем крови, выбрасываемой из левого желудочка при каждом сердечном цикле или сердечном сокращении. SV рассчитывается путем вычитания конечного систолического объема левого желудочка (ESV) из конечного диастолического объема левого желудочка (EDV). Не вся кровь, наполняющая сердце к концу диастолы (КДО), может быть выброшена из сердца во время систолы. Таким образом, объем крови, оставшейся в сердце в конце систолы, называется КСО.


Для мужчины среднего роста конечно-диастолический объем составляет около 120 миллилитров (мл) крови, а конечно-систолический объем составляет около 50 мл крови.Таким образом, средний ударный объем составляет примерно 70 миллилитров (мл). Эти значения можно рассчитать с помощью диагностических тестов, таких как катетеризация левых отделов сердца, чреспищеводная эхокардиограмма (TEE) или трансторакальная эхокардиограмма (TTE).

Расчет фракции выброса

Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) также может быть получена с помощью различных диагностических тестов. Неинвазивные методы оценки включают эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), синхронизированную равновесную радионуклидную ангиографию или синхронизированную перфузионную визуализацию миокарда с помощью либо однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), либо позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Одним из инвазивных методов оценки ФВ ЛЖ является контрастная вентрикулография левого желудочка, выполняемая во время катетеризации сердца.

Если эти диагностические тесты недоступны, ФВ ЛЖ можно рассчитать путем деления УО на конечно-диастолический объем. Умножьте это на 100, чтобы получить процент.


Что такое нормальная ФВ ЛЖ?

Клиницисты используют ФВ ЛЖ для оценки сердечно-сосудистых заболеваний. ФВ ЛЖ может помочь оценить как систолическую, так и диастолическую сердечную недостаточность и предсказать неблагоприятные исходы у пациентов с сердечной недостаточностью, после инфаркта миокарда и после реваскуляризации (Kosaraju et al., 2021). Однако можно иметь нормальную фракцию выброса и при этом иметь сердечную недостаточность, известную как сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HFpEF).

Американский колледж кардиологов классифицирует ФВ ЛЖ по следующим категориям (Kosaraju et al., 2021):
  • Гипердинамическая = ФВ ЛЖ более 70%
  • Нормальный = ФВ ЛЖ от 50% до 70%
  • Легкая дисфункция = ФВ ЛЖ от 40% до 49%
  • Умеренная дисфункция = ФВ ЛЖ от 30% до 39%
  • Тяжелая дисфункция = ФВ ЛЖ менее 30%

Показания для измерения ФВ ЛЖ включают (Kosaraiu et al. , 2021):
  • Оценка анатомии и функции левого желудочка
  • Качественная и количественная оценка функции левого желудочка
  • Обследование пациентов с признаками сердечно-сосудистых заболеваний
  • Определение категории сердечной недостаточности
    • Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HFpEF): LVEF больше или равна 50%
      • HFpEF, граница: LVEF 41–49%
      • HFpEF, улучшенная: ФВ ЛЖ более 40%
    • Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (HFrEF): ФВ ЛЖ меньше или равна 40%
  • Желудочковые аритмии для оценки структурных аномалий
  • Воздействие кардиотоксической терапии
  • Оценка врожденного порока сердца
  • Оценка пороков клапанов


Пример Пациенту была проведена ЧПЭхоКГ для оценки его недавних жалоб на одышку и легкий дискомфорт в груди.Его ESV был 85, а его EDV был 128. Рассчитайте LVEF вашего пациента.

Шаг 1: Расчет SV



Шаг 2. Рассчитайте ФВ ЛЖ
 
Согласно этому быстрому подсчету, у вашего пациента умеренная дисфункция ЛЖ. Необходимо полное обследование, чтобы определить, есть ли у него СН-нФВ, пороки клапанов, желудочковые аритмии, структурные аномалии, другие сердечно-сосудистые заболевания или основное заболевание.
Каталожные номера:
Американская кардиологическая ассоциация (31 мая 2017 г.).Измерение фракции выброса при сердечной недостаточности. https://www.heart.org/en/health-topics/heart-failure/diagnosing-heart-failure/ejection-fraction-heart-failure-measurement

Брюсс, З.С. и Раджа, А. (15 сентября 2020 г.). Физиология, Ударный объем. StatPearls . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547686/

Косараджу А., Гоял А., Григорова Ю. и Макарюс А. (3 мая 2021 г.). Фракция выброса левого желудочка. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459131/

Шричай М.Б., Данияс П.Г. и Лима, Дж. А. (2019, 14 января). Тест для оценки систолической функции левого желудочка. Обновление . https://www.uptodate.com/contents/tests-to-evaluate-left-ventricular-systolic-function  

Теги :

Вспомогательные устройства для левого желудочка при лечении сердечной недостаточности

Card Fail Rev. 2015 Apr; 1(1): 25–30.

Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, медицинский факультет Пенсильванского университета, Медицинская школа Перельмана, Филадельфия, Пенсильвания

Автор, ответственный за переписку.

Раскрытие информации : Эдо Ю. Бирати получил исследовательскую и стипендиальную поддержку от HeartWare Ltd. Мариэлл Джессап не имеет соответствующих раскрытий.

Корреспонденция : Мариэлл Джессап, доктор медицины, больница Пенсильванского университета, павильон Восточного Перельмана, 2, бульвар Сивик Сентер, 3400, Филадельфия, Пенсильвания 19104, США. E: [email protected]

Поступила в редакцию 23 февраля 2015 г.; Принято 4 марта 2015 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Механическая поддержка кровообращения стала важной терапией тяжелой сердечной недостаточности, и на сегодняшний день во всем мире имплантировано более 18 000 устройств с непрерывным потоком.Эти устройства значительно улучшают выживаемость и качество жизни и должны рассматриваться у каждого пациента с терминальной стадией сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, у которого нет других ограничивающих жизнь заболеваний. Все кандидаты на имплантацию устройства должны пройти тщательную оценку, чтобы выявить тех, кому может быть полезна имплантация устройства. Долгосрочное ведение пациентов с вспомогательными желудочковыми устройствами является сложной задачей и требует знания характерных осложнений с их уникальными клиническими проявлениями.

Ключевые слова: Вентрикулярное вспомогательное устройство, осложнения, отбор пациентов, тяжелая сердечная недостаточность, механическая поддержка кровообращения странах с заболеваемостью 5–10 случаев на 1000 человек в год [1,2]. Предполагается, что распространенность СН будет продолжать расти по мере старения населения и, по данным Американской кардиологической ассоциации (AHA), к 2030 г. распространенность сердечной недостаточности только в США возрастет до более чем 8 миллионов пациентов, что на 25 % больше, чем в 2010 году.[3] СН является одной из частых причин госпитализации, на которую приходится 1–2 % всех госпитализаций, и основной причиной госпитализаций у лиц старше 65 лет.[4]–[6]

СН является прогрессирующим заболеванием. [7] примерно 5 % пациентов с СН страдают терминальной стадией заболевания, рефрактерной к медикаментозной терапии. [8,9] Ассоциация сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC) определила прогрессирующую СН как состояние, при котором у пациентов сердечная дисфункция с выраженными симптомами СН, такими как одышка и/или утомляемость, возникающие в покое или при минимальной нагрузке (ФК III или IV по NYHA), несмотря на максимальную медикаментозную и аппаратную (сердечную ресинхронизирующую терапию) терапию. [10] В дополнение к вышеупомянутым симптомам, пациенты с прогрессирующей СН обычно имеют объективные измерения пикового VO 2 (поглощение кислорода) <14 мл/кг/мин, расстояние 6-минутной ходьбы <300 метров и плохую сердечную функцию. [10,11] Прогноз у пациентов с далеко зашедшей СН неблагоприятный, ожидаемая продолжительность жизни составляет менее двух лет.[11,12] На этой стадии рассматриваются передовые методы лечения, включая трансплантацию сердца, непрерывную инотропную терапию, механическую поддержку кровообращения или хоспис.[1,10,11] Трансплантация сердца остается предпочтительным методом лечения прогрессирующей СН, но количество трансплантаций, выполненных во всем мире, невелико по сравнению со спросом.[13] Таким образом, прочные устройства механической поддержки кровообращения (MCS) стали важным средством лечения тяжелой сердечной недостаточности. [13,14] На сегодняшний день во всем мире имплантировано более 18 000 устройств непрерывного потока. центров одобрены для имплантации постоянных устройств MCS, демонстрируя ошеломляющее распространение MCS как терапевтического варианта для терминальной стадии HF. [15]

Номенклатура MCS

Вспомогательное желудочковое устройство (VAD) — это устройство MCS, которое используется для частичной или полной поддержки функции сердца, страдающего недостаточностью. Вспомогательные устройства для левого желудочка (LVAD) перекачивают кровь из левого желудочка и направляют ее в восходящую аорту. LVAD можно использовать в качестве моста к трансплантации (BTT) для кандидатов, ожидающих трансплантацию сердца; в качестве терапии назначения (DT) для пациентов, которые не являются кандидатами на трансплантацию; в качестве промежуточного звена к решению для пациентов, которые слишком больны, чтобы пережить оценку трансплантации (чтобы их пригодность для трансплантации не была определена во время имплантации VAD) и в качестве промежуточного звена к выздоровлению для отдельных пациентов, у которых может восстановиться сердечная функция.К последним относятся в основном пациенты с острыми кардиомиопатиями (т. е. фульминантный лимфоцитарный миокардит, перипартальная кардиомиопатия и т. д.) [11]. Интересно, что, согласно Шестому годовому отчету Межведомственного регистра механической поддержки кровообращения (INTERMACS), доля пациентов, получавших LVAD как DT в США, увеличилась с 14,7 % в 2006–2007 гг. до 41,6 % в 2011–2013 гг. [14]

VAD первого поколения имели пульсирующий поток, имитирующий нормальную функцию сердца.Было показано, что эти устройства повышают выживаемость и качество жизни (КЖ) пациентов с терминальной стадией СН по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) [16]. Используемые в настоящее время устройства второго и третьего поколения (в основном HeartMate II, Thoratec Corp. и HVAD, HeartWare Ltd., см. , рис. 1, ) имеют непрерывный режим потока и могут генерировать до 10 литров в минуту. Хотя эти устройства генерируют непрерывный поток, у некоторых пациентов все еще может присутствовать пульсация, так как поток, подаваемый устройством, модифицируется собственной сократимостью левого желудочка (ЛЖ).Тем не менее, некоторые исследования предполагают, что пульсирующий поток не является необходимым для адекватной перфузии конечных органов. [17]

В исследовании HeartMate II лечение устройствами HeartMate II с непрерывным потоком в качестве DT было связано с улучшением выживаемости по сравнению с устройствами с пульсирующим потоком.[18] Кроме того, у пациентов, получавших в качестве DT устройства с непрерывным потоком, наблюдалось значительное снижение частоты нежелательных явлений и госпитализаций, а также улучшение качества жизни и функциональных возможностей по сравнению с пациентами, получавшими устройства с пульсирующим потоком.[18] Чтобы оценить, сходны ли результаты «реальной жизни» с результатами, наблюдаемыми в клинических испытаниях, Jorde et al.[19] наблюдали за первыми 247 пациентами, получавшими лечение с помощью устройств HeartMate II в качестве DT, которые не участвовали в клинических испытаниях, и сравнивали их результаты с результатами, достигнутыми в клинических испытаниях. Выживаемость в более поздней группе была лучше, чем в начальном клиническом исследовании, с абсолютной разницей 74 % против 68 % через 1 год и 61 % против 58 % через 2 года (p = 0,2). Кроме того, показатель выживаемости без инсульта (как геморрагического, так и ишемического), инфекции, связанной с устройством, или замены помпы был значительно выше у пациентов, получавших лечение в более поздней группе.[19] Эти результаты согласуются с результатами, обобщенными в Шестом годовом отчете INTERMCAS, о 80% 1-летней выживаемости и 70% 2-летней выживаемости.[14]

Устройства второго и третьего поколения, используемые в настоящее время

A. Устройство HeartMate II; Б. HeartWare HVAD. A. Предоставлено Thoratec, Плезантон, Калифорния; с разрешения; B. Предоставлено HeartWare, Framingham, MA.

Таблица 1:

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по механической поддержке кровообращения

  Класс Рек.
MCS по показаниям для БТТ следует рассматривать для пациентов с терминальной стадией СН, имеющих показания к трансплантации, у которых оптимальная медикаментозная, хирургическая и/или аппаратная терапия оказалась неэффективной, а также при высоком риске смерти до проведения трансплантации сердца. I
Имплантация MCS у пациентов до развития прогрессирующей СН (т.е. гипонатриемия, гипотензия, почечная дисфункция и повторные госпитализации) связана с лучшими результатами. Таким образом, раннее направление пациентов с прогрессирующей СН является разумным. IIa
MCS с прочным имплантируемым устройством для постоянной терапии или DT полезен для пациентов с прогрессирующей СН, высокой годовой смертностью в результате СН и отсутствием других ограничивающих жизнь дисфункций органов; которые терпят неудачу в медикаментозном, хирургическом и / или аппаратном лечении; и которые не подходят для трансплантации сердца. I
Пациенты, которые не подходят для трансплантации сердца из-за легочной гипертензии, связанной только с СН, должны быть рассмотрены на предмет потенциального соответствия трансплантации с длительной, долгосрочной MCS. IIa
Тщательная оценка функции правого желудочка рекомендуется как часть оценки для отбора пациентов для длительной MCS. I
Длительное применение MCS не рекомендуется пациентам с прогрессирующим заболеванием почек, у которых маловероятно восстановление почечной функции, несмотря на улучшение гемодинамики, и которые, следовательно, имеют высокий риск перехода на заместительную почечную терапию. III
Для отбора пациентов на MCS рекомендуется оценка потенциальных кандидатов междисциплинарной командой (Пробное испытание устройства HeartWare Ventricular Assist Device Bridge to Transplant).[20] В этом исследовании устройство HeartWare HVAD сравнивали с «коммерчески доступными устройствами», в основном с HeartMate II, у пациентов, ожидающих трансплантации сердца. Устройство HVAD не уступало устройству HeartMate с годовой выживаемостью 86% и улучшенным качеством жизни и функциональной способностью, аналогично тому, что наблюдалось с HeartMate II.[20] Безопасность и эффективность HeartWare HVAD в качестве DT оцениваются в исследовании ENDURANCE, результаты которого еще не опубликованы.

Отбор пациентов

Терапию LVAD следует рассматривать у каждого пациента с терминальной стадией систолической (низкая фракция выброса ЛЖ) СН, у которого нет других ограничивающих жизнь заболеваний. Таблицы 1 и 2 обобщают текущие рекомендации MCS от AHA и ESC. Таблица 3 детализирует показания и противопоказания для MCS.

Оценка MCS необходима для выявления тех пациентов, которым может быть полезна имплантация устройства, и для исключения тех пациентов, которые считаются бесполезными для терапии устройством. Первым шагом в отборе пациентов является точная оценка клинической тяжести синдрома СН. Многие американские клиницисты [22] рекомендуют использовать две прогностические шкалы, шкалу выживаемости при сердечной недостаточности [23] и Сиэтлскую модель сердечной недостаточности [24] для оценки ожидаемой двухлетней выживаемости при медикаментозной терапии у кандидатов, которым может помочь LVAD. служба поддержки.[22] ESC рекомендует оценивать прогноз пациента с использованием переменных, которые, как было показано, предсказывают исход, таких как данные анамнеза и физического осмотра (класс NYHA, артериальное давление, признаки застоя и т. д.), лабораторные тесты (натрий в сыворотке, печень ферменты, тропонины и т. д.), нейрогормональную активность (активность ренина плазмы, ангиотензин II и т. д.), а также функциональные (пик VO2) и гемодинамические переменные. прогрессирующей сердечной недостаточности, которые были описаны с помощью профилей INTERMACS, классификации из 7 клинических профилей (см. Таблица 4 ).[25] Пациенты с профилем INTERMACS 1–3 получают временную механическую или инотропную поддержку, тогда как пациенты с профилем 4–7 не зависят от инотропов.[11,25] Было показано, что профили INTERMACS предоставляют прогностическую информацию и рекомендации для оптимальные сроки и связанный с этим риск имплантации [26,27]. Например, пациенты с профилем INTERMACS 1 или 2, получающие LVAD, имеют постимплантационную смертность на 44 % выше, чем у пациентов с профилем INTERMACS 3 или 4.[27] Кроме того, было разработано несколько шкал риска для оценки краткосрочной смертности после имплантации LVAD. 5 )[28], но в настоящее время его использование ограничено, так как он был разработан для устройства HeartMate XVE первого поколения.[28]

Таблица 2:

Рекомендации Европейского общества кардиологов по механической поддержке кровообращения

  Класс Рек.
LVAD или BiVAD рекомендуется некоторым пациентам с терминальной стадией СН, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию и лечение с использованием устройств, и которым в других отношениях подходит трансплантация сердца, для улучшения симптомов и снижения риска госпитализации по поводу СН по поводу ухудшения СН, а также для уменьшения риск преждевременной смерти в ожидании трансплантации. I
LVAD следует рассматривать у тщательно отобранных пациентов с терминальной стадией СН, несмотря на оптимальную фармакологическую и аппаратную терапию, и которым не подходит трансплантация сердца, но ожидается, что они выживут > 1 года с хорошим функциональным статусом, для улучшения симптомов и снижения риска госпитализации по поводу СН и преждевременной смерти. IIA IIA

Таблица 3:

Индикация и противопоказания для прочной механической поддержки кровообращения

показания Абсолютные противопоказания
Частые госпитализации для HF Необратимое печеночное заболевание
Нетерпимость к нейрогемольным антагонистам необратимое заболевание почек
NYHA IIIB-IV функциональные ограничения Несмотря на OMT
Дисфункция конечного органа вследствие низкого уровня CO Медицинская неадемерность
Увеличение мочегодоедных требований тяжелые психосоциальные ограничения
Низкий пиковый VO 2 (<14 мл / кг / мин)
9000 2 Вторым шагом в оценке является поиск значительных сопутствующих заболеваний и других факторов, которые могут ограничивать пригодность пациента.[11] Этот поиск должен включать возможность обратимых причин сердечной недостаточности (например, обструктивное апноэ во сне), метаболический стресс-тест, когда это возможно (нагрузочные тесты противопоказаны пациентам, принимающим инотропы), инвазивную гемодинамическую оценку, лабораторную оценку органов. функции, включая легкие (тесты функции легких), почки, печень и гематологическую функцию. Все пациенты должны пройти психосоциальную оценку для оценки психологического статуса пациента, риска злоупотребления психоактивными веществами, соблюдения режима лечения и поддерживающей среды.[22,29]

Правожелудочковая (ПЖ) недостаточность является ведущей причиной смертности после имплантации LVAD [22], поскольку оптимальная функция LVAD зависит от адекватного наполнения левого желудочка (преднагрузка LVAD), которая, в свою очередь, зависит от RVAD. функция. Во многих исследованиях пытались предсказать, какие пациенты подвержены риску недостаточности ПЖ после имплантации LVAD [30]–[36] .

Последним шагом в оценке кандидатов на LVAD является оценка общей слабости пациента.Первоначально слабость была гериатрическим термином, определяемым как состояние уязвимости к неблагоприятным исходам и сниженным физиологическим резервам, отражающим скорее биологический, чем хронологический возраст [37,38]. Дряхлость очень распространена среди пациентов с СН и неблагоприятно влияет на прогноз [39,40]. В ЛВАД пациенты, слабости ассоциируются с более высокими скоростями осложнения после имплантата и смертности. [38,41]

Таблица 4:

Проферации

Профили Краткое описание Подробности
Intergeacs 1 Критический кардиогенный шок (Столкновение и ожог) Опасная для жизни гипотензия, несмотря на быстро усиливающуюся инотропную поддержку.
INTERMACS 2 Прогрессирующее снижение (быстрое снижение на инотропах) Снижение функции, несмотря на внутривенную инотропную поддержку.
INTERMACS 3 Стабилен, но зависит от инотропов (зависимая стабильность) Стабилен при постоянной внутривенной инотропной поддержке.
INTERMACS 4 Симптомы покоя при пероральной терапии в домашних условиях Пациент испытывает ежедневные симптомы заложенности носа в покое или во время повседневной деятельности.
INTERMACS 5 Непереносимость физической нагрузки Пациент чувствует себя комфортно в покое и в повседневной жизни, но не может заниматься какой-либо другой деятельностью.
INTERMACS 6 Ограниченная физическая нагрузка (ходячие раненые) У пациента появляется усталость после первых нескольких минут любой значимой деятельности.
INTERMACS 7 Продвинутый класс III по NYHA (заполнитель) Пациенты, живущие в комфортных условиях со значимой активностью, ограниченной легкими физическими нагрузками.

Таблица 5:

Таблица 5:

Факторы риска для Post-Implant 90-дневная выживаемость Lietz Модель

Коэффициент риска Оценка 90-дневная выживаемость
тромбоцитов <148x103 / μL 7 Очень высокий риск> 19 17,9% 17,9%
Alb ≤3,3 г / дл 5
INR> 1.1 4 Высокий риск — 17- 19 38.9%
Vasodilator Therapy 4
Средний Pap ≤25 мм рт 3 Средний риск: 9-16 86,5%
AST> 45 U / мл 2 9
HCT ≤34% 2
BUN> 51 U / DL 2 Низкий риск <9 93,7%
No Инотропы в/в 2

Осложнения LVAD

У пациентов, длительно получавших MCS, могут развиться характерные осложнения, связанные с имплантацией VAD.

VAD Тромбоз

Тромбоз VAD, одно из наиболее тяжелых осложнений MCS, определяется как образование тромба в пределах одного компонента устройства, включая канюлю притока, канюлю оттока и ротор, несмотря на антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию .[42] С 2011 г. по неизвестным причинам было зарегистрировано резкое увеличение частоты тромбозов сердечно-сосудистой системы HeartMate II с 2,2 % до 2011 г. до 8,4 % в 2013 г. [42]. Тромбоз устройства также является осложнением в устройствах HeartWare HVAD, о котором сообщалось в 8.1 % пациентов.[43] Однако, в отличие от роста частоты тромбозов сердечно-сосудистой системы HeartMate II, частота тромбозов сердечно-сосудистой системы HeartWare остается стабильной с 2008 г. [43,44]. повышаться, если нет применимой стратегии для снижения риска тромбоза помпы.[45]

Таблица 6:

Предварительно имплантат предикторов острых правых желудочек

комментарий
Эхокардиографические выводы Rvedv> 200 мл
RAVESV> 177 мл
RV Бесплатная стена на стене
Изменение фракционной площади ПЖ
Объемы ПЖ, оцененные с помощью 3D
Лаборатория Билирубин > 2 мг/дл
АСТ > 80 МЕ,
Креатинин > 2.3 мг / дл
WBC> 10.4×103 / ML
Hematocrit <31%
PVR> 4 Устройство древесины
TPG> 15 мм Z
CVP> 15 мМГГ
RVSWI <300 MMHG.ML/M 2
Соотношение ЦВД/ДЗЛК >0,63
ИССВ<600 – 38 % риска недостаточности ПЖ
ИССВИ > 900 – 3 % риска недостаточности ПЖ.
Клинические На вазопрессорах
Предоперационная искусственная вентиляция легких
Необходимость в вазопрессорах

Тромбоз ДВА имеет более одного клинического проявления и может включать широкий спектр клинических признаков, от бессимптомного состояния до одного пациента. с рефрактерным кардиогенным шоком и последующей смертью.[45] Различные клинические проявления подробно описаны на Рисунок 2 . Даже ранние стадии тромбоза ДВА могут вызывать гемолиз, который можно идентифицировать по повышенным уровням лактатдегидрогеназы (ЛДГ), непрямого билирубина и уровня свободного гемоглобина плазмы (PFHg) [22]. Уриэль и др. [46] сообщили, что уровень ЛДГ, превышающий норму в пять раз, был 100 % чувствительным и 92 % специфичным для диагностики тромбоза помпы [46], но в нашей серии исследований утверждается, что любое значение ЛДГ выше нормального диапазона может указывать на тромбоз ВАД.[45]

Пациентам с подозрением на тромбоз ДВА следует начинать внутривенное введение гепарина, если нет противопоказаний; пациентам с высоким подозрением на тромбоз ДВА следует рассмотреть вопрос о замене помпы [47]. Старлинг и др. [42] показали, что шестимесячная смертность пациентов HeartMate II, получавших замену устройства, была аналогична смертности пациентов, у которых не было тромбоза помпы.[42] У пациентов с тромбозом HVAD HeartWare целесообразно начинать тромболизис, если пациент гемодинамически стабилен и не имеет противопоказаний к тромболитической терапии.Однако, если у пациента с HVAD не наблюдается клинического улучшения или он страдает гемодинамической нестабильностью, следует рассмотреть вопрос о замене помпы [47].

Острая правожелудочковая недостаточность

Острая правожелудочковая недостаточность является частым осложнением, возникающим у 20–50 % пациентов после имплантации LVAD, и связана с повышенной заболеваемостью и смертностью. [48]–[50] Острая правожелудочковая недостаточность после LVAD имплантация определяется как потребность в инотропных препаратах в течение более 14 дней после имплантации LVAD или необходимость временной установки RVAD после операции LVAD.[48,51]

Клиническая картина тромбоза вспомогательного желудочкового устройства

MR = Мирталовая регургитация; AI = аортальная недостаточность; CVA = нарушение мозгового кровообращения; ПЖ = правый желудочек. Адаптировано из Birati EY и др. [45].

После установки LVAD наблюдается резкое снижение конечно-диастолического давления в левом желудочке (LVEDP), за которым следует снижение давления заклинивания левого легочного капилляра. У большинства пациентов это, в свою очередь, вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), тем самым снижая постнагрузку правого желудочка.[52] Тем не менее, у некоторых пациентов наблюдается значительный сдвиг межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ, вторичный по отношению к уменьшению КДРЛЖ и размера ЛЖ и, следовательно, к увеличению преднагрузки ПЖ. Этот сдвиг перегородки неблагоприятно влияет на функцию правого желудочка. Высокие скорости устройства усиливают это смещение межжелудочковой перегородки и могут еще больше ухудшить функцию ПЖ. Таким образом, настоятельно рекомендуется проводить повторные эхокардиографические исследования в течение первых дней после имплантации и регулировать скорость насоса в соответствии с движением перегородки и размером желудочков.Отказ ПЖ может привести к неадекватному наполнению ЛЖ. Поскольку LVAD зависит от преднагрузки, у пациентов с острой правожелудочковой недостаточностью может развиться кардиогенный шок.

До 15 % пациентов с острой недостаточностью правого желудочка потребуется имплантация правого желудочка [53]. Эти пациенты страдают от тяжелой недостаточности правого желудочка, приводящей к дисфункции органов-мишеней и кардиогенному шоку, рефрактерному к инотропным препаратам [53].

В попытке предотвратить недостаточность ПЖ некоторые авторы выступают за рутинное использование ингибирования фосфодиэстеразы типа 5, оксида азота или терапии эпопростенолом натрия (Флолан) у каждого пациента с предимплантационным ЛСС выше 3.[11]

Желудочно-кишечные кровотечения

Примерно четверть пациентов с ДВА страдают желудочно-кишечными кровотечениями (ЖК)[54]; половина эпизодов кровотечения происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Хотя ангиодиспластические поражения являются преобладающей причиной кровотечения, стресс и пептические язвы также распространены в этой популяции пациентов [54].

Повышенный риск кровотечения связан с несколькими факторами. Во-первых, подобно синдрому Хейде при аортальном стенозе, роторы LVAD генерируют высокие силы сдвига, что приводит к деградации фактора фон Виллебранда и приобретенному синдрому фон Виллебранда.[55]–[57] Во-вторых, устройства с непрерывным потоком генерируют низкое пульсовое давление, что может вызвать гипоперфузию ЖКТ, приводящую к образованию ангиодиспластических поражений.[58] Кроме того, большинство пациентов с ДВА регулярно получают антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапии, что еще больше увеличивает риск кровотечения.[54] На рис. 3 обобщена рекомендуемая стратегия лечения желудочно-кишечного кровотечения.[59]

Инфекция и сепсис

Инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с LVAD.Несмотря на то, что распространенность инфекций, связанных с ДВА, снижается с использованием устройств второго и третьего поколения, она продолжает оставаться тревожным осложнением, при этом 20 % смертей от ДВА связаны с инфекцией.[60,61]

По данным Международного общества сердца и легких. По данным трансплантации (ISHLT), 87 % инфекций ДВА являются бактериальными (в основном виды Staphylococcus и Pseudomonas), с напоминанием, что в основном это грибки. [62,63] Клиническая картина инфекций ДВА может быть неспецифической и вводящей в заблуждение, с такими симптомами, как утомляемость или анорексия с лихорадкой или шоком или без них.[64] Таблица 7 обобщает определение инфекции у пациентов с ДВА, данное Рабочей группой по инфекционным заболеваниям ISHLT.

Инфекции трансмиссии являются наиболее распространенными инфекциями у пациентов с ДВА и могут отражать наличие более глубокой инфекции оборудования устройства (насоса, канюли) или полости кармана. Из-за заметной изменчивости клинических проявлений требуется бдительность для ранней диагностики инфекции.

Будущее терапии вентрикулярными вспомогательными устройствами

Стремительный рост распространенности СН во всем мире приведет к значительному увеличению числа пациентов, получающих длительную MCS.Устройства нового поколения в настоящее время проходят клинические испытания. Эти устройства меньше по размеру и их легче имплантировать. Кроме того, они разработаны с более гибкими чрескожными электродами, чтобы снизить риск инфекций. [65,66] Будущие устройства будут более физиологичными и смогут автоматически приспосабливаться к физической активности и положению пациента. Кроме того, устройства в будущем будут иметь трансдермальную зарядку, так что система будет полностью находиться внутри тела, что еще больше снизит риск заражения и позволит пациентам плавать и принимать душ без ограничений в повседневной деятельности.

Таблица 7:

Рабочая группа по инфекционным заболеваниям ISHLT определение инфекции у пациентов с ДВА64
Инфекции, специфичные для ДВА Относящиеся к оборудованию устройства, встречающиеся только у пациентов с ДВА • Помпа и/или канюля5 Инфекции2 • Карманные инфекции
• Черезсковые инфекции DriveLine
101980190 которые вряд ли связаны с терапией VAD. • Инфекция нижних дыхательных путей
• Холецистит
Clostridium difficile
• Инфекция мочевыводящих путей

Стратегия лечения желудочно-кишечного кровотечения

ЖКТ 900; TTE = чреспищеводная эхокардиограмма; СЗП = свежезамороженная плазма; Hg = гемоглобин; ИПП = ингибитор протонной помпы. Изменено из: Suarez J, et al. [59]

По мере накопления опыта и улучшения результатов вполне вероятно, что показания для имплантации LVAD будут расширяться и включать пациентов с менее тяжелой СН.Наконец, сохраняется интерес к лечению пациентов с СН с сохраненной ФВ ЛЖ с помощью долговременной MCS.67

В заключение, MCS стала важным вариантом для прогрессирующей HF, с увеличением числа пациентов, получающих лечение этим методом. Эти устройства значительно улучшают выживаемость и качество жизни правильно отобранных пациентов. Осведомленность об уникальных осложнениях и клинических проявлениях имеет решающее значение для долгосрочного ведения пациентов с ДВА.

Каталожные номера

1.Янси К.В., Джессап М., Бозкурт Б. и др. Руководство ACCF/AHA 2013 г. по лечению сердечной недостаточности: краткое изложение: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж. 2013; 128:1810–1852. [PubMed] [Google Scholar]3. Альберт Н.М., Аллен Л.А., Блюмке Д.А. и соавт. Прогнозирование влияния сердечной недостаточности в Соединенных Штатах: программное заявление Американской кардиологической ассоциации. Круговая сердечная недостаточность. 2013; 6: 606–619. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4.Блекер С., Пол М., Такслер Г. и др. Госпитализации, связанные с сердечной недостаточностью, в Соединенных Штатах. J Am Coll Кардиол. 2013;61:1259–1267. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Парисис Дж., Атанасакис К., Фармакис Д. и соавт. Детерминанты прямых затрат на госпитализацию по поводу сердечной недостаточности в государственной больнице третичного уровня. Int J Кардиол. 2015;180:46–9. [PubMed] [Google Scholar]6. Ллойд-Джонс Д., Адамс Р.Дж., Браун Т.М. и др. Статистика сердечных заболеваний и инсультов — обновление 2010 г. Отчет из статистики Американской кардиологической ассоциации.Тираж. 2010; 121 e46–215. [PubMed] [Google Scholar]7. Джессап М., Брозена С. Сердечная недостаточность. N Engl J Med. 2003; 348:2007–2018. [PubMed] [Google Scholar]8. Костанцо М.Р., Миллс Р.М., Винн Дж. Характеристики сердечной недостаточности «стадии D»: выводы из продольного модуля Национального регистра острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ADHERE LM). Am Heart J. 2008; 155: 339–347. [PubMed] [Google Scholar]9. Адлер Э.Д., Голдфингер Дж.З., Калман Дж. и др. Паллиативная помощь при тяжелой сердечной недостаточности. Тираж.2009;120:2597–2606. [PubMed] [Google Scholar] 10. Метра М., Пониковски П., Дикштейн К. и др. Прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность: Заявление о позиции Исследовательской группы по прогрессирующей сердечной недостаточности Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Сердечная недостаточность Eur J. 2007; 9: 684–694. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пеура Дж.Л., Колвин-Адамс М., Фрэнсис Г.С. и соавт. Рекомендации по использованию механической поддержки кровообращения: стратегии устройства и отбор пациентов: научное заявление Американской кардиологической ассоциации.Тираж. 2012;126:2648–2667. [PubMed] [Google Scholar] 12. Бирати Э.Ю., Раме Дж.Э. Управление вспомогательным устройством для левого желудочка и осложнения. Крит Уход Клин. 2014;30:607–627. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бирати Э.Ю., Раме Дж.Э. Осложнения после трансплантации сердца. Крит Уход Клин. 2014;30:629–637. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кирклин Дж.К., Нафтель Д.К., Пагани Ф.Д. и др. Шестой годовой отчет INTERMACS: база данных на 10 000 пациентов. Трансплантация легкого сердца J. 2014; 33: 555–564. [PubMed] [Google Scholar] 15. Патель С.Б., Каугер Дж.А., Цукерманн А.Современный обзор механической поддержки кровообращения. Трансплантация легкого сердца J. 2014; 33: 667–674. [PubMed] [Google Scholar] 16. Роуз Э.А., Гелинс А.С., Московиц А.Дж. и соавт. Длительное использование вспомогательного устройства для левого желудочка при сердечной недостаточности в терминальной стадии. N Engl J Med. 2001; 345:1435–1443. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сайер Г., Нака Ю., Джорд UP. Терапия вспомогательным желудочковым устройством. Кардиоваск Ther. 2009; 27: 140–150. [PubMed] [Google Scholar] 18. Слотер М.С., Роджерс Дж.Г., Милан, Калифорния, и соавт. Тяжелая сердечная недостаточность лечится вспомогательным устройством для левого желудочка с непрерывным потоком.N Engl J Med. 2009;361:2241–2251. [PubMed] [Google Scholar] 19. Jorde UP, Kushwaha SS, Tatooles AJ и др. Результаты исследования назначения терапии после приема пищи и лекарств с помощью вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным потоком: проспективное исследование с использованием регистра INTERMACS (Межведомственный регистр механической поддержки кровообращения). J Am Coll Кардиол. 2014;63:1751–1757. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ааронсон К.Д., Слотер М.С., Миллер Л.В. и др. Использование внутриперикардиального центробежного насоса с непрерывным потоком у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца.Тираж. 2012;125:3191–3200. [PubMed] [Google Scholar] 21. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям. Руководство ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г.: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработан в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) Европейского общества кардиологов. Европейское сердце Дж. 2012; 33: 1787–1847. [PubMed] [Google Scholar] 22.Слотер М.С., Пагани Ф.Д., Роджерс Дж.Г. и соавт. Клиническое управление вспомогательными устройствами для левого желудочка с непрерывным потоком при прогрессирующей сердечной недостаточности. Трансплантация легкого сердца J. 2010;29(4 Приложение):S1–39. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ааронсон К.Д., Шварц Дж.С., Чен Т.М. и соавт. Разработка и проспективная валидация клинического индекса для прогнозирования выживаемости амбулаторных пациентов, направленных на оценку трансплантации сердца. Тираж. 1997; 95: 2660–2667. [PubMed] [Google Scholar] 24. Леви В.К., Мозаффарян Д., Линкер Д.Т. и др.Сиэтлская модель сердечной недостаточности: прогноз выживания при сердечной недостаточности. Тираж. 2006; 113:1424–1433. [PubMed] [Google Scholar] 25. Стивенсон Л.В., Пагани Ф.Д., Янг Дж.Б. и др. Профили INTERMACS прогрессирующей сердечной недостаточности: текущая картина. Трансплантация легкого сердца J. 2009; 28: 535–541. [PubMed] [Google Scholar] 26. Альба А.С., Рао В., Иванов Дж. и соавт. Полезность шкалы INTERMACS для прогнозирования результатов после имплантации механических вспомогательных устройств. Трансплантация легкого сердца J. 2009; 28: 827–833. [PubMed] [Google Scholar] 27.Boyle AJ, Ascheim DD, Russo MJ, et al. Клинические исходы для пациентов с вспомогательным устройством для левого желудочка с непрерывным потоком, стратифицированных по предоперационной классификации INTERMACS. Трансплантация легкого сердца J. 2011; 30:402–407. [PubMed] [Google Scholar] 28. Литц К., Лонг Дж.В., Кфури АГ и др. Результаты имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка в качестве целевой терапии в эпоху после REMATCH: последствия для отбора пациентов. Тираж. 2007; 116: 497–505. [PubMed] [Google Scholar] 29. Хальбрейнер М.С., Солтес Э., Старлинг Р., Моазами Н.Текущая практика выбора пациентов для долгосрочной механической поддержки кровообращения. Curr Heart Fail Rep. 2015;12(2):120–129. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мэтьюз Дж. К., Келлинг Т. М., Пагани Ф. Д., Ааронсон К. Д. Оценка риска правожелудочковой недостаточности — предоперационный инструмент для оценки риска правожелудочковой недостаточности у кандидатов на вспомогательное устройство для левого желудочка. J Am Coll Кардиол. 2008;51:2163–2172. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31. Грант А.Д.М., Смедира Н.Г., Старлинг Р.С., Марвик Т.Х. Независимая и дополнительная роль количественной оценки правого желудочка для прогнозирования правожелудочковой недостаточности после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка.J Am Coll Кардиол. 2012; 60: 521–528. [PubMed] [Google Scholar] 32. Райна А., Сита Раммохан Х.Р., Герц З.М. и др. Послеоперационная правожелудочковая недостаточность после установки вспомогательного устройства для левого желудочка прогнозируется по предоперационным эхокардиографическим структурным, гемодинамическим и функциональным параметрам. Ошибка карты J. 2013;19:16–24. [PubMed] [Google Scholar] 33. Кирнан М.С., Френч А.Л., ДеНофрио Д. и др. Предоперационная трехмерная эхокардиография для оценки риска правожелудочковой недостаточности после хирургического вмешательства на вспомогательном устройстве левого желудочка.Ошибка карты J. 2015;21:189–197. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ochiai Y, McCarthy PM, Smedira NG, et al. Предикторы тяжелой правожелудочковой недостаточности после установки имплантируемого вспомогательного устройства для левого желудочка: анализ 245 пациентов. Тираж. 2002; 106:I198–202. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шенк С., Маккарти П.М., Блэкстоун Э.Х. и др. Продолжительность инотропной поддержки после имплантации вспомогательного устройства левого желудочка: факторы риска и влияние на исход. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2006; 131:447–454.[PubMed] [Google Scholar] 36. Kormos RL, Teuteberg JJ, Pagani FD, et al. Правожелудочковая недостаточность у пациентов с устройством поддержки левого желудочка с непрерывным потоком HeartMate II: частота возникновения, факторы риска и влияние на исходы. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2010;139:1316–1324. [PubMed] [Google Scholar] 37. Афилало Дж., Карунанантан С., Айзенберг М.Дж. и др. Роль слабости у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ам Джей Кардиол. 2009;103:1616–1621. [PubMed] [Google Scholar] 38. Данлей С.М., Парк С.Дж., Джойс Л.Д. и др.Ослабление и исходы после имплантации вспомогательного устройства для левого желудочка в качестве целевой терапии. Трансплантация легкого сердца J. 2014; 33: 359–365. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Каччиаторе Ф., Абете П., Маццелла Ф. и др. Слабость предсказывает долгосрочную смертность у пожилых людей с хронической сердечной недостаточностью. Евро Джей Клин Инвест. 2005; 35: 723–730. [PubMed] [Google Scholar]40. Лупон Дж., Гонсалес Б., Сантаэухения С. и др. Прогностическое значение слабости и депрессивных симптомов у амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью.Преподобный Эсп Кардиол. 2008; 61: 835–842. [PubMed] [Google Scholar]41. Chung CJ, Wu C, Jones M, et al. Сниженная сила рукопожатия как маркер слабости предсказывает клинические исходы у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших установку вспомогательного желудочкового устройства. Ошибка карты J. 2014;20:310–315. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]42. Старлинг Р.С., Моазами Н., Сильвестри С.К. и др. Неожиданное резкое увеличение тромбоза вспомогательного устройства левого желудочка. N Engl J Med. 2014; 370:33–40. [PubMed] [Google Scholar]43.Ааронсон К.Д., Слотер М.С., Миллер Л.В. и др. Использование внутриперикардиального центробежного насоса с непрерывным потоком у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца. Тираж. 2012;125:3191–3200. [PubMed] [Google Scholar]44. Наджар С.С., Слотер М.С., Пагани Ф.Д. и др. Анализ случаев тромбоза помпы у пациентов, участвовавших в испытании моста HeartWare ADVANCE к трансплантации и протоколу непрерывного доступа. Трансплантация легкого сердца J. 2014; 33:23–34. [PubMed] [Google Scholar]45. Бирати Э.Ю., Киаойт И., Уолд Дж. и др. Тромбоз вспомогательного желудочкового устройства: широкий спектр клинических проявлений.Трансплантация легкого сердца J. 2014. 24 декабря, [Epub перед печатью] [PubMed]46. Уриэль Н., Моррисон К.А., Гаран А.Р. и соавт. Разработка нового линейного эхокардиографического теста для оптимизации скорости и диагностики тромбоза устройства в вспомогательных устройствах с непрерывным потоком для левого желудочка: исследование линейного изменения скорости в Колумбии. J Am Coll Кардиол. 2012;60:1764–1775. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]47. Бирати Э.Ю., Раме Дж.Э. Диагностика и лечение тромбоза левого желудочка. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2015;17:361. [PubMed] [Google Scholar]48.Мейнери М., Ван Ренсбург А.Е., Вегас А. Правожелудочковая недостаточность после имплантации LVAD: профилактика и лечение. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012; 26: 217–229. [PubMed] [Google Scholar]49. Данг Н.К., Топкара В.К., Меркандо М. и др. Правожелудочковая недостаточность после имплантации вспомогательного устройства левого желудочка у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью. Трансплантация легкого сердца J. 2006; 25:1–6. [PubMed] [Google Scholar]50. Морган Дж.А., Джон Р., Ли Б.Дж. и др. Является ли тяжелая правожелудочковая недостаточность у реципиентов вспомогательных устройств левого желудочка фактором риска неудачного перехода к трансплантации и посттрансплантационной смертности.Энн Торак Серг. 2004; 77: 859–863. [PubMed] [Google Scholar]51. Морган Дж.А., Паоне Г., Немех Х.В. и др. Влияние вспомогательного устройства для левого желудочка с непрерывным потоком на функцию правого желудочка. Трансплантация легкого сердца J. 2013; 32: 398–403. [PubMed] [Google Scholar]52. Атлури П., Фэйрман А.С., Макартур Дж.В. и др. Имплант Suarez Continuous thour, вспомогательное устройство для левого желудочка, значительно улучшает легочную гипертензию, сократимость правого желудочка и работоспособность трехстворчатого клапана. J Card Surg. 2013; 28: 770–775.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]53. MacGowan GA, Schueler S. Правожелудочковая недостаточность после имплантации вспомогательного устройства левого желудочка: ранняя и поздняя. Карр Опин Кардиол. 2012; 27: 296–300. [PubMed] [Google Scholar]54. Дрейпер К.В., Хуанг Р.Дж., Герсон Л.Б. Желудочно-кишечное кровотечение у пациентов с вспомогательными устройствами для левого желудочка с непрерывным потоком: систематический обзор и метаанализ. Гастроинтест Эндоск. 2014; 80: 435–446. [PubMed] [Google Scholar]55. Уриэль Н., Пак С.В., Джорде У.П. и др. Приобретенный синдром фон Виллебранда после аппаратной поддержки непрерывного потока способствует высокой частоте кровотечений при длительной поддержке и в момент трансплантации.J Am Coll Кардиол. 2010;56:1207–1213. [PubMed] [Google Scholar]56. Кловайте Дж., Густафссон Ф., Мортенсен С.А. и соавт. Серьезное нарушение агрегации тромбоцитов, зависящей от фактора фон Виллебранда, у пациентов с вспомогательным устройством для левого желудочка с непрерывным потоком (HeartMate II). J Am Coll Кардиол. 2009;53:2162–2167. [PubMed] [Google Scholar]57. Bartoli CR, Restle DJ, Zhang DM и др. Патологическая деградация фактора фон Виллебранда с помощью вспомогательного устройства для левого желудочка происходит посредством двух различных механизмов: механического разрушения и ферментативного расщепления.J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2015; 149: 281–289. [PubMed] [Google Scholar]58. Демирозу З.Т., Радованчевич Р., Хохман Л.Ф. и соавт. Артериовенозные мальформации и желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с вспомогательным устройством для левого желудочка HeartMate II. Трансплантация легкого сердца J. 2011;30:849–853. [PubMed] [Google Scholar]59. Suarez J, Patel CB, Felker GM, et al. Механизмы кровотечения и подходы к пациентам с вспомогательными устройствами для левого желудочка с осевым потоком [обзор]. Круговая сердечная недостаточность. 2011; 4:781. [PubMed] [Google Scholar] 60.Холман В.Л., Парк С.Дж., Лонг Дж.В. и др. Инфекция в системе постоянной поддержки кровообращения: опыт исследования REMATCH. Трансплантация легкого сердца J. 2004; 23:1359–1365. [PubMed] [Google Scholar]61. Миллер Л.В., Пагани Ф.Д., Рассел С.Д. и др. Использование устройства с непрерывным потоком у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца. N Engl J Med. 2007; 357: 885–896. [PubMed] [Google Scholar]62. Холман В.Л., Пае В.Е., Тойтенберг Дж.Дж. и соавт. INTERMACS: интервальный анализ данных реестра. J Am Coll Surg. 2009; 208: 755–761. [PubMed] [Google Scholar]63.Топкара В.К., Кондаредди С., Малик Ф. и др. Инфекционные осложнения у пациентов с вспомогательным устройством для левого желудочка: этиология и исходы в эпоху непрерывного потока. Энн Торак Серг. 2010;90:1270–1277. [PubMed] [Google Scholar]64. Ханнан М.М., Хусейн С., Маттнер Ф. и др. Международное общество трансплантации сердца и легких. Рабочая формулировка для стандартизации определений инфекций у пациентов, использующих вспомогательные желудочковые устройства. Трансплантация легкого сердца J. 2011;30:375–384. [PubMed] [Google Scholar]65.Farrar DJ, Bourque K, Dague CP, et al. Конструктивные особенности, состояние разработки и результаты экспериментов с центробежной вспомогательной системой левого желудочка Heartmate III с ротором на магнитной подушке. АСАИО Дж. 2007; 53:310–315. [PubMed] [Google Scholar]66. Меса К.Дж., Феррейра А., Кастильо С. и др. Насос MVAD®: характеристика потерь в сердечнике статора двигателя. ASAIO J. 2014. 24 ноября, [Epub перед печатью] [PubMed]67. Буркхофф Д., Маурер М.С., Джозеф С.М. и соавт. Декомпрессионная помпа левого предсердия при тяжелой сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса: теоретические и клинические соображения.Сердечная недостаточность JACC. 2015. 3 марта, [Epub перед печатью] [PubMed]

записей объема пульса

Обзор

Что такое исследование записи объема пульса (PVR)?

Исследование PVR — это неинвазивный сосудистый тест, при котором для получения информации об артериальном кровотоке в руках и ногах используются манжеты для измерения артериального давления и портативное ультразвуковое устройство (называемое допплеровским датчиком). Неинвазивность означает, что процедура не требует использования игл, красителей, облучения или анестезии.Манжеты для измерения артериального давления и допплерометрия используются для определения наличия, тяжести и общей локализации окклюзионного заболевания периферических артерий.

PVR также может называться исследованием сосудов или допплеровским исследованием сегментарного давления.

Типы PVR

Существует несколько типов PVR, в том числе:

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)

ЛПИ представляет собой измерение артериального давления в голени по сравнению с артериальным давлением в руке. Ваш врач сравнит два числа, чтобы определить ваш ЛПИ.В норме кровяное давление в лодыжке и руке должно быть примерно одинаковым. Но если давление в лодыжке вдвое меньше давления в руке (или ниже), это может быть признаком сужения артерий ног.

Манжеты для измерения артериального давления надеваются на руку и ногу и надуваются, а допплер используется для прослушивания кровотока в ноге и руке. ЛПИ помогает вашему врачу диагностировать заболевание артерий ног, но не определяет, какие артерии заблокированы.

Нагрузочное тестирование PVR

Во время нагрузочного теста PVR пациент ходит по беговой дорожке, чтобы попытаться воспроизвести симптомы, которые он или она испытал.Затем на руки, ноги, бедра, лодыжки, икры и ступни пациента накладывают манжеты для измерения артериального давления. Артериальное давление измеряется снова, чтобы определить местоположение потенциальной закупорки или суженной области.

Тестирование выхода из грудной клетки

Во время тестирования выхода из грудной клетки на плечи пациента надевают манжеты для измерения артериального давления. Тест проводится, когда пациент сидит в кресле. Техник будет перемещать руки пациента в разные положения и измерять артериальное давление в каждом положении.

Зачем мне этот тест?

Ваш врач порекомендовал вам пройти этот тест для оценки кровотока в руках и ногах. Этот тест используется для оценки наличия заболевания периферических артерий.

Сколько длится тест?

Выполнение теста занимает от 30 до 90 минут. Пожалуйста, планируйте прибыть примерно за 15 минут до назначенного времени, чтобы завершить процесс регистрации.

Детали теста

Перед испытанием
  • Пожалуйста, не берите с собой ценные вещи, такие как украшения и кредитные карты.
  • Не курите и не занимайтесь физическими нагрузками в течение 24 часов до теста.
  • Вы можете принимать свои обычные лекарства.
  • Особых рекомендаций по питанию нет; вы можете есть и пить, как обычно.
  • Вас попросят переодеться в больничную одежду и снять все украшения.

Во время теста

  • Ваш сосудистый тест проводится специально обученными лаборантами и интерпретируется врачом сосудистой медицины.
  • Во время теста вы будете лежать на мягком диагностическом столе. Вы можете пройти часть теста по беговой дорожке, в зависимости от типа заказанного теста.
  • Несколько манжет для измерения артериального давления накладываются на различные части ваших рук и ног, в зависимости от обследуемой области.
  • Небольшое количество водорастворимого геля наносится на кожу исследуемого участка. Гель не наносит вреда коже и не пачкает одежду.
  • Манжеты для измерения артериального давления надуваются, а небольшое устройство, называемое датчиком или доплером, удерживается на поверхности кожи до тех пор, пока не будет записана информация о кровотоке.
  • Допплер передает звуковые волны через ткани обследуемой области. Эти звуковые волны отражаются от клеток крови, движущихся в кровеносных сосудах, что позволяет лечащему врачу рассчитать их скорость. Звуковые волны записываются и отображаются на экране компьютера.
  • При надувании манжет для измерения артериального давления вы можете испытывать легкий дискомфорт.

После теста

Гель будет стерт с вашей кожи. Вы можете пойти домой или на другие запланированные встречи после теста.Ограничений по активности после теста нет.

Результаты и последующие действия

Есть ли какие-либо риски или побочные эффекты?

Нет вредных побочных эффектов. Кроме того, при неинвазивном исследовании сосудов не используется радиация, как при рентгенологическом исследовании.

Как я получу результаты теста?

После того, как врач-сосудистый врач просмотрит результаты теста, будет создан окончательный отчет. Ваш врач обсудит с вами результаты теста.

Ресурсы

Узнайте больше об услугах сосудистой лаборатории и найдите ближайшее отделение.

Man I Try Добавки для увеличения объема семенной жидкости Здоровый

Добавки для увеличения объема семенной жидкости Здоровый

Действительные и обновленные добавки для увеличения объема семенной жидкости Здоровые таблетки по низкой цене Чикагский центр семейного здоровья.

Сильнейший из этих людей сказал добавки для увеличения объема семенной жидкости Healthy Erectile Dysfunction спокойно Ну, не надо нам добавки для увеличения объема семенной жидкости Healthy Shop злиться на такого невежественного человека, как он.

Let Xing Tian — это добавки для тела для увеличения объема семенной жидкости. Здоровые таблетки постоянно закаляются, если бы они не были добавками для увеличения объема семенной жидкости. Healthy Sexual Healthy it for Xing добавки для увеличения объема семенной жидкости. девяносто девять процентов его силы на очищенном теле, все мужское либидо куркумы. Здоровые ресурсы, которые он собирал, были вложены в его внутренний мир, добавки для увеличения объема семенной жидкости. Здоровый Чикагский центр семейного здоровья, и он был на поле расовой битвы.

Неужели в этом сила Син Тянь? Сам Синтянь не имеет другого сокрытия Найти Best Testo Ultra Нет, никто не осмелился сделать такой вывод.

Какой бы ни была сила, она была прямо уничтожена под огромной макой и пажитником Сексуальная Здоровая энергия и кровь, а затем поглощена, превращена в питательные вещества в Синтяньском теле.

В это время у Син Тяня сверкнули глаза, и он сказал низким голосом. Давайте начнем действие, Find Best Testo Ultra Гигантский арбалет бога и дьявола активирован, и все враги перед мишенью расстреляны. один раунд.

Даже если Xingtian имеет сильную защиту, когда-то столкнувшись с комбинированной атакой различных сил Penomet Pump Sexual Healthy, это только закончится.

Человек, застигнутый врасплох, как только такая ситуация возникает в Выдающемся здоровом таком опасном месте, последствия действительно добавки для увеличения объема семенной жидкости Здоровые таблетки губительны, даже если он такой сильный, как Син Тянь, ему придется заплатить Добавки по высокой цене для увеличения объема семенной жидкости Healthy Extend Pills Продолжение следует.

Божественный император не мог подумать, что Син Тянь возьмет на себя инициативу отправить его к двери и попасть на небеса под их контролем.

Солдат-хранитель, который был далек от того, что он себе представлял, немного смущал Син Тяня, хотя этот волшебный топор Он также обладает ужасающей силой, улучшением мужской челюсти Сексуальный Здоровый, но эта сила очень одиночная, она полностью сосредоточена на оригинале сила пространства, неспособная контролировать первоначальную силу 2999 собственных дорог, и существует огромный разрыв между этим и его собственной практикой возрождения мужского усиления роста пениса.

По их мнению, Син Тянь достиг точки, когда все люди стали мятежными, и больше не было людей, которых можно было бы использовать.

О чем думают эти ублюдки Такой эгоизм в это время Злой Голос добавки для увеличения объема семенной жидкости Healthy Mens Health прозвучал в скрытом месте посреди неба.

Син Тянь не является добавками для увеличения объема семенной жидкости Здоровая эректильная дисфункция дурак, так почему он готов изменить свое решение из-за нелепых слов этих невежественных людей, равнодушно сказал Син Тянь Нет, я все еще готов действовать в одиночку, я не хочу вступать в союз с этими людьми, которые в любой момент предадут моих товарищей. Я буду действовать один.

Чего они жаждут, так это смерти и воскресения, чтобы иметь возможность снова жить, они вообще не сдадутся другим, особенно Син Тянь — сил не хватит.

Все они переоценили Вечный Шэньчжоу в синтяньских руках, хотя они могли взорваться в синтяньских руках.

Они существуют, чтобы убивать Эти добавки для увеличения объема семенной жидкости Healthy Extend Pills — это безумие, здесь все — дух крови Дух крови с силой добавок для увеличения объема семенной жидкости Healthy Male Enhancement the warlord, Полезные добавки для увеличения объема семенной жидкости Здоровый магазин это захоронение бога слишком сумасшедшее, сила этого захоронения бога полна решимости уничтожить всех тех, кто посмеет ворваться в захоронение бога Живые существа, это невероятно Син Тянь не мог не закричать громко, и добавки для увеличения объем семенной жидкости. Здоровое мужское усиление. В его словах был намек на шок. Да, все это слишком безумно для него, чтобы принять, и Син Тянь тяжело переживает такой шок.

Все было настолько срочно, что Син Тянь даже не успел внимательно воспринять эту космическую телепортацию, и единственный выигрыш был.

Дыхание тьмы, наконец, снова появилось, и мы, наконец, дождались, пока мир восстановится, на этот раз я должен превзойти мир Из бескрайней тьмы прозвучал ряд глухих голосов, и сильный человек, провозгласивший себя в древности, был трезв, Их появление принесет в этот мир новую трансформацию, ужасающую и жестокую трансформацию.

Кажется, что добавки для увеличения объема семенной жидкости Здоровое мужское усиление владелец этой могилы Бога никогда не думал о том, чтобы дать людям наследство, но имеет скрытые мотивы. Такая сцена появилась, Это должно было заставить Син Тяня обратить внимание на все здесь, если он не хотел умирать, ему приходилось шаг за шагом зачищать своих врагов.

Правильно В это время кто-то покачал головой и сказал: Нет, в такого рода битву больше нельзя вмешиваться.

Когда мой учитель упомянул тайный метод грабежа, мне показалось, что Сказав, что он проглатывает только объекты, совместимые с его собственной силой, можно ли сказать, что решение человеческой цивилизации состоит в том, чтобы открыть свой собственный маленький мир и использовать сила маленького мира, чтобы разрешить ее. Но теперь, когда он собрал силу трех тысяч великих проспектов, слишком сложно открыть более двух тысяч маленьких тысяч миров во плоти за такой короткий период времени, как бы ни было трудно у Син Тяня нет выбора.

Как самый преуспевающий гений в добавках для увеличения объема семенной жидкости Здоровое мужское здоровье человеческой цивилизации, Мэн И, естественно, также входит в список ключевых наград и убийств в цивилизации орков.

Быстро, время ограничено Невозможно бороться с такой мощной бурей, независимо от добавок для увеличения объема семенной жидкости Здоровый натуральный Синтянь добавки для увеличения объема семенной жидкости Здоровый или другие, первая мысль многих богов-императоров отступают, потому что боятся смерти в своих костях, не хотят жертвовать, не хотят.

Это Настоящие добавки для увеличения объема семенной жидкости Здоровый мужчина — это сила, выработанная законом глотания Легко сказать, на самом деле, восприятие закона может поставить в тупик многих людей, и многие люди остановятся в восприятии закон.

Xingtian is Soul Storm полностью отличается от предыдущей душевной бури, которая разразилась, когда взорвался бог-тигр.

CEO Spotlight: 5 вещей, которым я научился у Дилана Оглайна

Достигнув семизначного числа до того, как ему исполнилось 30 лет, у этого парня есть идеи, к которым стоит прислушаться.  Я работаю по контракту с Диланом Оглайном уже много лет. Все это время я был по уши в его содержании, и я думаю, будет справедливо сказать, что я никогда не буду прежним.

32-летний основатель Ogline Digital и Agency 2.0 увлечен своим делом и умеет выражать проверенные бизнес-принципы в терминах, которые не только удобны для неспециалистов, но и действенны. Представьте, что вы берете то, что работает для Nike, и применяете это к своему агентству индивидуального предпринимателя.

Я ловлю себя на том, что применяю принципы, которым научился у него, в своей деловой практике и даже повторяю некоторые из его прописных истин своим собственным клиентам, чтобы казаться умнее.Так что, возможно, написание этого — упражнение в атрибуции… или, может быть, просто отпущение грехов. Если вы меня знаете, ведете со мной дела или слышали, как я говорю такие вещи, как будто я их придумал, значит, все готово — я получил их от Дилана.

Итак, без лишних слов, вот пять вещей, которые я узнал от Дилана Оглайна и которые изменили мой способ ведения бизнеса.

  1. Приступая к работе, помните о конечной цели
    «Если вы хотите путешествовать по миру во время работы, не начинайте бизнес по ландшафтному дизайну», — сказал Дилан.Звучит очевидно, но удивительно, как много людей пренебрегают этим простым принципом. Чего ты больше всего хочешь от жизни? Если ответ «много денег», возможно, бизнес по ландшафтному дизайну (или любая другая идея) приведет вас туда.

    Но почему зарабатывают столько денег? Что вы хотите с этим делать? Если ваша единственная цель — зарабатывать деньги, вы никогда не будете удовлетворены. Всегда есть возможность заработать больше денег, и всегда есть тот, у кого больше денег. Это просто еще один вид крысиных бегов.

    «Построить мой бизнес» — такая же бессрочная цель и, следовательно, бесполезная цель. Ваш бизнес всегда может быть больше. Но может быть конечной точкой вашего роста, если вы имеете в виду реальную конечную точку.

    Это может быть свобода путешествовать по миру (что в большинстве случаев означает , а не ). Это может означать, что вы сможете больше времени проводить со своими детьми, или платить за их образование, или создавать наследие, которое можно передать им. Это может быть уход родителей на пенсию, больше волонтерской работы или изменение общества и даже всего мира.

    Если у вас есть конечная цель, у вас больше шансов ее достичь, потому что вы знаете, почему вы так много работаете, чтобы ее достичь. Это также заставит вас начать и построить бизнес, который позволит достичь цели.

  2. Не диверсифицируйте — сосредоточьтесь
    «Я никогда не хотел быть цифровым агентством с полным спектром услуг, — сказал Дилан, — и я никогда не хотел быть парнем для всех. Я хотел придерживаться того, что работает, что я знаю лучше всего, и делать это для людей, которым я мог бы помочь больше всего.”

    Это суть Ogline Digital, агентства Дилана с семизначной суммой. Он делает только одно, и делает это очень хорошо — управление цифровым маркетингом, т. е. социальной и поисковой рекламой.

    Множество цифровых агентств также занимаются веб-дизайном, SEO, контент-маркетингом и целым рядом других услуг. Коллеги сказали ему, что он оставляет деньги на столе, не диверсифицируя.

    У Дилана этого нет. Он верит в фокус , а не в диверсификацию. Даже если ваша цель состоит в том, чтобы предложить более одной услуги, начните с , затем и добейтесь успеха.Вы можете обнаружить, что это все, что вам нужно.

    Вы даже можете обнаружить, что вам даже не нужно диверсифицировать свою клиентскую базу . Дилан является большим сторонником «ниширования» — выбора микроцелевой клиентской базы и обучения решению проблем, о которых они даже не подозревают.

    Зачем пытаться продавать услуги цифрового маркетинга каждому , когда вы можете продавать услуги цифрового маркетинга «сантехническим и отопительным компаниям в Пенсильвании?» Одна из этих демографических групп гораздо дешевле (и проще) продавать.Кроме того, вы будете звучать для них как находка.

  3. Продайте свой продукт Прежде чем Вы сделаете это
    «Есть только один способ узнать, купит ли кто-нибудь ваш продукт, — говорит Дилан, — и это если он действительно вытащит свою кредитную карту и заплатит за него. Так зачем ждать, пока ваш продукт будет готов? Посмотрим, заплатят ли они сейчас».

    Звучит безумно. Продать что-то еще до того, как вы это построили? Почему бы не узнать, заинтересованы ли они в мосте, который вы должны продать в одном из Пяти районов?

    Но Дилан отмечает, что компании делают это постоянно — предварительно продают выпуски новых продуктов, предварительно продают копии книг и билеты в кино, предварительно продают целые семестры курсов колледжа еще до того, как профессор подготовил программу.

    Если кто-то платит вам за продукт, который вы еще даже не создали, он должен действительно этого хотеть. Скажи им, что он будет готов через 30 дней, или они вернут свои деньги. Вы не только доказали свою концепцию, но и получите дополнительный стимул сделать это вовремя. В конце концов, вы не хотите отдавать деньги.

    В конечном счете, этот принцип призван уберечь предпринимателей от траты месяцев или даже лет на разработку продуктов, которые на самом деле никто не хочет покупать.

  4. Не бойтесь увольнять своих клиентов
    «Трудно сказать «нет» деньгам, когда у тебя их нет, — сказал Дилан.«Но чем раньше вы выработаете привычку, тем лучше».
    Я могу вспомнить многочисленных клиентов, за которых я держался изо всех сил, несмотря на то, что я ненавидел работу и людей. Это было денег . Как я мог отказаться от него?

    Но вот в чем дело: если у вас есть продукт, соответствующий рынку, всегда будет больше клиентов. Вам решать, хотите ли вы оставаться прикованным к проблемному клиенту.

    Для Дилана увольнение клиентов является частью «правила 80/20». Он полагает, что 80% его дохода будет поступать от 20% его клиентов, а 80% его проблем будут исходить от других 20% его клиентов.Так что, если клиент — одна из самых больших головных болей, а не один из главных источников дохода, зачем держать его рядом? Увольнение этого клиента освобождает место, чтобы получить клиент с большим объемом, который не отстой.

    Ogline Digital достигла семизначной суммы так быстро, как это произошло, потому что Дилан сократил свой список клиентов до «команды мечты» из нескольких клиентов. Это какая-то магия 80/20.

  5. Счастье важнее роста
    «Когда я был на мели, я мечтал заработать шестизначную сумму, — сказал Дилан.«Когда я набрал шестизначную сумму, я хотел заработать семизначную сумму. Когда я набрал семизначную цифру, я начал думать: «В чем смысл?»

    Другими словами, вы можете купить столько автомобилей и Ролексов, пока они не устареют. (Дилан не водит Lambo и предпочитает Apple Watch.)

    Деловая этика по умолчанию за последние 200 лет, по крайней мере, в США, рост любой ценой. Больше никогда не бывает достаточно большим. У отца и брата Дилана была такая же этика, и он видел, как это довело его отца до множественных сердечных приступов.

    Для Дилана все это баланс — работа, физическое здоровье, психическое здоровье, увлеченные проекты, эмоциональный рост, духовный рост. Он специально разработал свой бизнес, чтобы сделать его свободным. Рост любой ценой — это еще один набор наручников.

    Дилан только что вернулся из поездки по изучению вулканов в Исландию и очень хочет провести время со своими собаками в солнечном Орландо. Сейчас он разрабатывает учебную программу, чтобы научить борющихся предпринимателей идти по его стопам. Если это не счастливый парень, то я не знаю что.

Хорошие предприниматели заимствуют идеи у других предпринимателей. Великие предприниматели воруют у них напрямую. Если Дилану случится увидеть это, я уверен, что он увидит мое подражание таким, какое оно есть, — самой искренней формой лести.


Вы читали?

# Лучшие генеральные директора мира 2022 года.
 # Лучшие программы получения гражданства по инвестиционным программам, 2022 год.
 # Лучшие программы проживания по инвестиционным программам, 2022 год.
 # Глобальный рейтинг паспортов, 2022 год.
# Самые богатые люди мира (топ-100 миллиардеров, 2022 г.).
# Джейми Даймон: самый влиятельный банкир в мире.

Следите за последними новостями в прямом эфире журнала CEOWORLD и получайте обновления новостей из Соединенных Штатов и всего мира. Высказанные мнения принадлежат автору и не обязательно совпадают с мнением журнала CEOWORLD. Следите за журналом CEOWORLD в Твиттере и Фейсбук. По вопросам СМИ обращайтесь: [email protected]

Прокуратура предъявляет многочисленные доказательства расизма со стороны убийц Арбери

БРУНСВИК, Джорджия.- Федеральные прокуроры в ходе судебного процесса по делу о преступлениях на почве ненависти над тремя убийцами Ахмада Арбери в среду представили присяжным объемные цифровые доказательства расизма, поскольку правительство продолжало строить свою версию того, что обвиняемые, которые являются белыми, преследовали г-на Арбери по их району Южной Джорджии. потому что он был черным.

Эми Воган, аналитик разведки Федерального бюро расследований, ознакомила присяжных с текстовыми сообщениями и сообщениями в социальных сетях двух подсудимых, Трэвиса МакМайкла и Уильяма Брайана, спокойно прочитав настолько грубые высказывания фанатиков, что прокурор Кристофер Дж.Перрас предупредил людей в галерее зала суда, прежде чем она начала. Ни в одном из расистских заявлений г-н Арбери конкретно не упоминался. Но прокуроры надеются, что они помогут убедить присяжных в том, что расизм побудил троицу преследовать его.

Стратегия прокуратуры относительно того, как они будут использовать эти доказательства для достижения своей цели, стала более ясной в среду. Они планируют показать, что расистские слова мужчин были слишком частыми, чтобы их можно было считать оговорками. Они приложили все усилия, чтобы отметить, что некоторые из формулировок использовались в течение нескольких дней или месяцев после того, как г.Убийство Арбери. Они подчеркивали не только расистские высказывания, но и выражения поддержки самосуда: присяжные узнали, что примерно за пять месяцев до убийства 66-летний Грегори МакМайкл, отец Трэвиса МакМайкла и третий обвиняемый по делу, разместил в Facebook мем, в котором говорилось: «Пистолет в руке стоит больше, чем вся полиция в телефоне».

А в случае с Трэвисом МакМайклом они представили доказательства того, что он не только не любил чернокожих, но и желал им смерти.В одном случае, когда друг отправил 36-летнему Трэвису МакМайклу видео, на котором чернокожий разыгрывает розыгрыш, мистер МакМайкл ответил расистским эпитетом и сказал, что убьет человека, который пошутил.

Трое мужчин уже были признаны виновными в убийстве мистера Арбери в суде штата и приговорены к пожизненному заключению, и только мистеру Брайану была предоставлена ​​возможность условно-досрочного освобождения. В федеральном деле, которое началось в понедельник, им также грозит пожизненное заключение по предъявленным им обвинениям, включая попытку похищения и, в случае МакМайклов, отдельные обвинения в хранении оружия.

Мистер Арбери, 25 лет, жил в паре миль от мужского района Сатилла Шорс за пределами Брансуика. В день своей смерти он пробежал там трусцой и вышел на место строящегося дома, как делал много раз до этого. МакМайклы, подозревавшие его во взломе по соседству, начали преследовать безоружного мистера Арбери на своем грузовике. Мистер Брайан вскоре присоединился к погоне. Ни один из мужчин не позвонил в полицию до конца пятиминутной погони, когда Грегори МакМайкл позвонил в службу 911 незадолго до того, как его сын застрелил мистера Уайта.Арбери трижды выстрелил из дробовика.

Судьба каждого человека на федеральном суде может быть разной, в зависимости от объема улик против них со стороны правительства. Не появилось никаких доказательств того, что 52-летний г-н Брайан выражал желание причинить вред чернокожим, хотя он неоднократно упоминал чернокожего парня своей дочери, используя расистские оскорбления, в том числе за четыре дня до убийства.

В среду не было представлено никаких доказательств того, что Грегори МакМайкл использовал оскорбления на расовой почве. Но в июне 2016 года он разместил в социальных сетях мем, в котором говорилось: «С белыми ирландскими рабами обращались хуже, чем с любой другой расой в США.S.», за которым последовал вульгарный язык, противопоставляющий ирландцев другим расовым или этническим группам, требующим «бесплатных» вещей.

Свидетели обвинения из ФБР и Бюро расследований Джорджии отметили, что им не удалось получить данные с мобильного телефона Грегори Макмайкла.

Убийство Ахмада Арбери


Карточка 1 из 6

Стрельба. 23 февраля 2020 года Ахмад Арбери, 25-летний чернокожий мужчина, был застрелен после того, как его преследовали трое белых мужчин во время пробежки возле своего дома на окраине Брансуика, штат Джорджия.Убийство мистера Арбери было запечатлено на наглядном видео, которое широко просматривалось публикой.

Жертва. Мистер Арбери в прошлом был выдающимся футболистом средней школы и заядлым бегуном. На момент смерти он жил со своей матерью за пределами небольшого прибрежного городка в Южной Джорджии.

Подозреваемые. Троих белых мужчин — Грегори МакМайкла, его сына Трэвиса МакМайкла и их соседа Уильяма Брайана — обвинили в убийстве мистера Арбери. Они сообщили властям, что подозревают г-наАрбери в совершении серии взломов.

Во вступительных заявлениях в понедельник Бобби Бернштейн, еще один юрист Министерства юстиции США, указала, что правительство планировало позвонить бывшему коллеге МакМайкла-старшего, который обсудит античерную тираду, которую г-н МакМайкл продолжил после смерти лидера движения за гражданские права Джулиана Бонда. Г-жа Бернстайн сказала, что г-н Макмайкл сказал, что хотел бы, чтобы г-н Бонд был «похоронен в земле много лет назад».

«От него одни неприятности, — сказал мистер Уайт.МакМайкл продолжил, по словам г-жи Бернстайн. «От этих черных были одни неприятности».

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.